简明疼痛评估量表.doc

简明疼痛评估量表 姓名： _ 出生日期： _/_/_ 性别: 女性 男性 电话: _ 记录日期： _/_/_ 一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛 ? 1 是 2 否 二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打 X . 三、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最重的程度.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 四、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最轻的程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 六、请您圈出一个数字,以表示您现在疼痛的程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛 ? 八、请圈出一个百分数，以表示 24 小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少 ? 0% 10 20 30 40 50 60 70 80% 90 100% 无缓解 完全缓解 九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。 A 日常活动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 B 情绪 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 C 行走能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 D 日常工作 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 E 与他人的关系0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 F 睡眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 G 生活乐趣0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响