步态评估量表.doc

步态评估量表西安交通大学医学院第二附属医院康复医学科步态评估量表(Tinetti Gait Analysis)姓名： 性别: 年龄: 病区： 床号: 病案号： 临床诊断： 以舒适速度，使用辅具_，走三公尺，需_秒测试项目_年_月_日_年_月_日1.起步（0)有迟疑，或须尝试多次方能启动（1）正常启动2。抬脚高度a。左脚跨步(0）脚拖地,或抬高大于12英寸(1）脚完全离地，但不超过12英寸b。右脚跨步(0)脚拖地，或抬高大于12英寸（1）脚完全离地,但不超过12英寸3.步长a。左脚跨步（0）跨步的脚未超过站立的对侧脚(1）有超过站立的对侧脚b.右脚跨步（0）跨步的脚未超过站立的对侧脚（1）有超过站立的对侧脚4。步态对称性(0)两脚步长不等（1）两脚步长相等5。步伐连续性(0)步伐与步伐之间不连续或中断(1)步伐连续6.走路路径（行走大约三公尺长）(0)明显偏移到某一边（1)轻微/中度偏移或使用步行辅具（2）走直线，且不需辅具？7.躯干稳定(0）身体有明显摇晃或需使用步行辅具（1)身体不晃，但需屈膝或有背痛或张开双臂以维持平衡（2）身体不晃,无屈膝,不需张开双臂或使用辅具8.步宽(脚跟距离)（0)脚跟分开(步宽大）(1)走路时两脚跟几乎靠在一起总分（满分12分)治疗师签名无法施测请打“X，并请写出由于_而无法施测