深静脉血栓形成风险评估表.doc

大同县人民医院 深静脉血栓形成风险评估及护理措施表 2016。7。10护理部第一次制定科室： 姓名： 床号： 性别： 年龄: 住院号： 护理级别： 入院日期： 诊断： 项目患者情况分值评估时间年龄（岁）1030岁03140141502516036170470以上5体重指数体重（kg）/身高（m）2低体重 18。50平均体重 18.522。91超重 23。024.92肥胖 25。029.93过度肥胖 304活动自由活动0自行使用助行工具1需要他人协助2使用轮椅3绝对卧床4创伤风险（术前评分项目)头部受伤1胸部受伤1脊柱受伤2骨盆受伤3下肢受伤4高危疾病溃疡性结肠炎1红细胞增多症2静脉曲张3慢性心脏病3急性心肌梗死4恶性肿瘤5脑血管疾病6静脉栓塞病史7外科手术（只选择一个合适的手术)小手术30min1择期大手术2急诊大手术3胸部手术3腹部手术3泌尿系手术3神经系统手术3妇科手术3骨科(腰部以下）手术4特殊风险口服避孕药:2035岁135岁以上2激素治疗2怀孕/产褥期3 总 分 护士签名 护士长复评得分/护士长签字护理措施抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩指导做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、使用弹力袜每2h翻身，主动屈伸下肢可能的情况下早期肢体活动、下床活动使用空气压力波治疗仪戒烟戒酒、多饮水保持大便通畅药物其它 护士签名：患者/家属签字备注:1、每累计分值中， 危险等级10 低风险，1014 中风险，15 高风险。2、 低风险及以上的患者(10分）均须建立深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表，并根据患者实际情况选择适当的预防措施。3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；15分者根据活动内容的改变及时评估，(至少每三天一次）14分者每周评估一次。4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理,定期巡视病人，了解护理措施落实情况。5、15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。6、患者转科时,重新建立评估表，出院后由病区统一保管。