深静脉血栓形成风险因素评估表、上报表.doc

04住院病人深静脉血栓形成（）风险评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 入院诊断 护理级别 1、患者基本情况评估：项目患者情况分值评分项目患者情况分值评分年龄10-30岁0外伤头部或胸外部131-40岁1头胸联合伤或脊柱伤241-50岁2骨盆伤351-60岁3下肢伤461岁4手术30分钟的小手术1（体质指数）16-190大手术220-251急诊大手术：骨盆/胸部/腹部手术326-30231-403腰以下矩形手术或脊柱手术4414高危疾病溃疡性结肠炎1活动受限度自由活动0镰状细胞贫血/红细胞增多症/溶血性贫血2活动稍受限1协助活动2慢性心衰3只能坐起3心肌梗死4卧床不起4恶性肿瘤5特殊危险因素口服避孕药20-35岁1静脉曲张6口服避孕药35岁2曾患深静脉血栓形成或脑血管意外者7怀孕及产褥期32、目前预防深静脉血栓形成措施（请在采取的相应措施栏内打“”并落实）：每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变指导患者下肢主动被动运动;包括足踝部外翻屈伸环转运动，按摩腓肠肌和比目鱼肌等指导患者床上运动，多做深呼吸运动，每小时10-20次使用间歇性充气压力泵 抬高双下肢2030保护静脉指导患者进食纤维素含量高的饮食 指导患者禁烟指导患者饮水量达标使用减压弹力袜 药物治疗其他评估总分评估人评估日期备注：计算方式：体重（）（身高m身高m），例如体重55、身高160的情况：55（1.6m1.6m）21.5；判断标准：评估分6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，15分为高度危险；上报标准：对深静脉血栓形成风险评估15分的患者，由责任护士填写深静脉血栓形成风险评估表并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估15分时也适用该评估表。对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写不良事件上报表并即时上报护理部。护士长签名 护理部签名