深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表.doc

市人民医院
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表

患者 ，性别 ，年龄 ，住院号 ，入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（请在相应项目“□”打“√”）：
1、 外伤或骨折部位是
2、 骨科大手术：髋膝关节置换□、髋部骨折固定□、重度创伤□、脊髓损伤□、
其他 □
3、 是否需手术治疗：是□、否□； 手术时间：半小时以内□、半小时以上□
4、 年龄:小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□
5、 既往有无DVT或肺栓塞病史:是□、否□
6、 肢体是否需要制动:是□、否□ 卧床:是□、否□
7、 既往有无恶性肿瘤病史:有□、否□
8、 既往有无血液系统疾病史:有□、否□
9、 术中应用止血带:是□、否□
10、全麻:是□、否□
11、肥胖:是□、否□
12、既往有无下肢静脉系统疾病史:有□、否□
13、既往有无服用避孕药史:有□、否□
14、既往有无糖尿病病史:有□、否□
15、既往有无吸烟史:有□、否□
16、既往有无肾病综合症:有□、否□

手术患者危险分度：
手术患者静脉血栓栓塞危险分度
非手术患者危险分度
预防措施
危险度
判断指标
危险度
判断指标

低度危险
手术时间<45’
＜ 40岁
无危险因素
低度危险
<60岁
无危险因素
基本预防
中度危险
手术时间<45’
手术时间<45’
手术时间>45’
40~60岁

＜ 40岁
无危险因素
有危险因素
无危险因素
中度危险
>60岁
<60岁
无危险因素
有危险因素
基本预防
+物理预防
高度危险
手术时间<45’
手术时间＞45’
＞60岁
40~60岁
有危险因素
有危险因素
高度危险
>60岁
有多项危险因素
基本+物理+药物
极 高 危
手术时间＞45’
＞40岁
有多项危险因素
极 高 危
>60岁
重度创伤、卧床、有多项危险因素
基本+物理+药物+…
根据上述危险分度，您的风险为：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□
预防措施：
1、 基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到□ 部分能做到□ 不能做到□
2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用□ 拒绝使用□。 穿弹力袜，使用□ 拒绝使用□
3、 药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□

患者或家属 关系 医师