广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表.doc

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
所属区(单位填写）：
所属单位社保编号（单位填写)： 所属单位名称(单位填写）:
参 保 人 基 本 信 息
﹡姓名

个人（社保)编号

﹡证件类型
□身份证□护照 □港澳台通行证□其他 （请注明)
﹡证件号码

学籍号
（在校中小学生必填）

﹡性别
□ 男□ 女
﹡民族

﹡出生日期
年 月 日
﹡户籍所属区

﹡户口性质
□本地非农业户口 □本地农业户口
﹡户口所在地
（国籍) 省 市 区 街道/镇居委/村 合作社
﹡居住地址

联系人

﹡手机号码(如有变更，请及时前来修改）

﹡个人身份
(单选，请打√）
□ 学龄前儿童（未满6周岁本市户籍儿童)
□ 其他未成年人(本市户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)
□ 中小学生（在本市中小学校全日制就读学生）
□ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民）
□ 老年居民 （男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民）
城居免缴人员
(由民政或残联街道部门工作人员填写,可多选，请打√）
□最低生活保障对象□ 低收入困难家庭成员
□孤儿 □ 城镇“三无"人员
□ 农村五保供养人员□ 社会福利机构收养的政府供养人员□持证重度残疾人 □ 三四级精神或智力残疾人
□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属
□持证计划生育特殊困难家庭成员
﹡参加城乡居民社会医疗保险年度
★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016年和2017年的，需在出生6个月（指自然月,含出生当月，下同)内同时参加2016及2017两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。
新生儿监护人签名：_____________
□2016年城乡居民医保年度（2016。01-2016.12）
□2017年城乡居民医保年度(2017。01-2017。12）
如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日起的医保待遇?□是□否
﹡银行扣费账户信息
★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户,或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。“＊”、“—"等字符请勿填写。
户名：
开户行：
银行账号：
﹡选择社保卡发卡银行
（如已领取社保卡则无需选择）
□光大银行 □农业银行 □广州银行 □建设银行 □工商银行
□广发银行 □中国银行 □交通银行□招商银行 □广州农商银行
参保人(监护人)确认
本人已详细阅读本表及背面的填表说明及居民医保参保须知,并了解居民医保的就医管理、待遇享受等相关政策，并承诺上述填写信息真实、准确,如有虚假，本人愿承担相应的法律责任.
参保人（监护人）签名：_________ 日期：_______年___月___日
经办机构审核
街道(镇）/民政/残联
经办人签名：
日期： （公章)
街道(镇）公共服务机构
经办人签名：
日期： （公章）
【填表说明】
1.本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的,需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。
2.本申请表一式两联（复写)，第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。打“﹡"项目为必填项。
3。所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。
4.户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城区。
5.户口性质:本地非农业户口(本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。
6。新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择.社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等10家银行.
7。银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份有限公司等25家银行。
8。新生儿出生6个月内参保缴费的,可追溯自出生之日起的医保待遇。如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016年和2017年的,需在出生6个月内办理2016年度及2017年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费，方能按规定享受从出生之日起的医保待遇;如仅勾选2017年度的,视为放弃追溯2016年度相关待遇,从缴费到账次月起享受2017年度城乡居民医保待遇。
【缴费须知】
1.广州市医保局委托相关银行代为征收居民医保费。参保人应确保在银行划扣费用前,在其申报的银行扣费账户中备足款项,市医保局将在缴费期内划扣居民医保费。
2。续保人员无需重新办理参保登记手续，如参保人无其他书面变更，视为授权在缴费期内从参保人申报的银行扣费账户中划扣居民医保费.如参保人不再参加下年度城乡居民医保,需于8月10日前到原参保登记机构办理停保手续。
3.如因填报非个人活期结算账户、账户信息有误、账户状态不正常或余额不足等导致扣费失败、并超过缴费期的，市医保局将不再划扣费用,其后果由参保人自负。
4。居民医保费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还.
5.个人基本信息或银行账户如发生变化,请及时到原参保登记机构办理更改,因未及时变更资料导致的后果由个人承担.若个人身份变更，从下一年度按变更后身份享受相应的医疗保险待遇.
6. 为确保在办理参保登记当月扣费成功，请于每月最后2个工作日前办理参保登记业务。
7。2016年度个人缴费标准167元/人(从化区居民134元/人）；2017年度个人缴费标准182元/人。
【就医凭证说明】
社（医）保卡是城乡居民社会医疗保险参保人就医享受医保待遇的凭证,非个人原因未领取到社保卡的，可凭办理参保登记时所用的有效身份证件办理就医记账结算。未领取社（医)保卡的新参保人员在缴费成功的次月30日后可到社(医）保卡制卡银行指定网点领取社保卡。具体领卡时间和领卡地址请咨询制卡银行。
制表单位:广州市医疗保险服务管理局 版本：2017年度第一版 印刷时间:2016年7月