河北省公共场所卫生许可证申请表-.doc

受理编号： 冀卫受字（ ）第 号
受理日期 : 年 月 日
受理日期： 年 月 日

河北省公共场所
卫生许可证申请表
申请单位(签章)
河北省卫生厅制
填 表 须 知
1。签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2。申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称.
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；
4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格,不需申明的事项请注明“无”,不得空项,填写内容应完整、清楚、不得涂改。
单 位 名 称

注册地址

邮编

生产经营地址

邮编

法定代表人／负责人

身份证号

联 系 人

电话

传真

建筑面积

经营面积

经济性质

职工人数

从业人数

申请卫生许可项目

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1。公共场所卫生许可证申请表
□2。工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照
□3。法定代表人或者负责人有效身份证明
□4。公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图
□5.公共场所卫生管理制度
□6.公共场所卫生检测或者评价报告(使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位:（签章） 法定代表人：（签字)
年 月 日 年 月 日
河北省公共场所卫生许可证变更申请表
敬 告
1、所附资料均应使用A4规格纸张打印。
2、本表申报内容不得空项，不需申明的事项请注明“无”。

申请单位
地 址 邮政编码
联 系 人 联系电话 传真
卫生许可项目
卫生许可证号
申请变更内容及理由：

需说明的有关问题
提供变更项目相关资料和文件:（请在所提供材料前的□内打“√"）
□1。 《卫生许可证》原件
□2。 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件
申请单位保证书
本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位：（签章) 法定代表人:（签字)
年 月 日 年 月 日
河北省卫生厅制
河北省公共场所卫生许可证复核申请表
敬 告
1.根据有关卫生法律、法规规定，申报单位在卫生许可证使用期限内，于规定的复核时间提前30日前申请办理卫生许可证复核手续。
2.所附资料均应使用A4规格纸张打印。
3.本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。

单位名称:
地址： 邮编：
联 系 人: 电话：
卫生许可项目:
卫生许可证号：
需说明有关问题：
所附资料:(请在所提交的资料前打“√” ）
□1。卫生许可证复核申请表
□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）
□3。从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料
□4.原卫生许可证
申请单位保证书
本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位：(签章） 法定代表人:（签字）
年 月 日 年 月 日
河北省卫生厅制
河北省公共场所卫生许可证延续申请表
敬 告
1.根据有关卫生法律、法规规定，申报单位应当在卫生许可证有效期届满30日前申请办理卫生许可证延续手续。
2.所附资料均应使用A4规格纸张打印。
3.本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。

单位名称：
地址： 邮编：
联 系 人： 电话：
卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题:
所附资料：（请在所提交的资料前打“√" ）
□1. 卫生许可证延续申请表
□2。从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料
□3.卫生许可证原件和营业执照复印件
□4。一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）
□5。与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料
申请单位保证书
本申请单位谨此确认,本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

申请单位：（签章) 法定代表人：(签字）
年 月 日 年 月 日
河北省卫生厅制