护士注销申请表.doc

《护士执业证书》注销注册申请表
姓名

性别

出生年月

民族

注销时间

联系电话

工作单位

执业证书编号

执业证书注册日期

注销注册原因
中断护理执业活动超过3年□
注册有效期届满未延续注册 □
受吊销《护士执业证书》处罚 □
护士死亡或者丧失民事行为能力 □
执业机构法人（负责人）签名： 公 章
年 月 日

注册机关意见
负责人： 公 章
年 月 日

申请需提供的材料： 1。《护士注销注册申请表》一式2份；
2。《护士执业证书》原件及复印件；
3.注销注册需要的相关证明材料.