食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座.pptx

研究现实状况研究现实状况o中国食管癌发病占全球中国食管癌发病占全球50%以上以上o放射治疗是中晚期食管癌主要治疗伎俩，但食管癌三维适形放射治疗是中晚期食管癌主要治疗伎俩，但食管癌三维适形放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验o食管癌在食管癌在GTV靶区勾画和靶区勾画和CTV靶区确定方面尚无统一标准靶区确定方面尚无统一标准食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第1页第一部分第一部分 GTV确实定确实定食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第2页GTV（gross tumor volume）指用普通临床和影像学伎俩指用普通临床和影像学伎俩指用普通临床和影像学伎俩指用普通临床和影像学伎俩(包含包含包含包含CTCT和和和和MRI)MRI)能够检验能够检验能够检验能够检验出、可见、含有一定形状和大小恶性病变范围。出、可见、含有一定形状和大小恶性病变范围。出、可见、含有一定形状和大小恶性病变范围。出、可见、含有一定形状和大小恶性病变范围。食管癌食管癌食管癌食管癌GTVGTV包含包含包含包含 食管原发肿瘤食管原发肿瘤食管原发肿瘤食管原发肿瘤(GTVprimary)(GTVprimary)肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结(GTVnodal)(GTVnodal)其它转移病变（其它转移病变（其它转移病变（其它转移病变（GTVMGTVM）(ICRU62)(ICRU62)食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第3页GTV定义影像学检验定义影像学检验食管钡餐造影食管钡餐造影食管钡餐造影食管钡餐造影内窥镜检验（食管镜、支气管镜）内窥镜检验（食管镜、支气管镜）内窥镜检验（食管镜、支气管镜）内窥镜检验（食管镜、支气管镜）CTCT扫描扫描扫描扫描PETPET&PET/CTPET/CT 食管超声内镜（食管超声内镜（食管超声内镜（食管超声内镜（EUS)EUS)食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第4页CT扫描有主要价值扫描有主要价值含有较高组织对比度和空间分辨力，填补了传统含有较高组织对比度和空间分辨力，填补了传统食管造影只能观察食管腔内病变不足食管造影只能观察食管腔内病变不足显示食管与邻近器官和组织关系显示食管与邻近器官和组织关系（T）判断区域与远处淋巴结转移情况判断区域与远处淋巴结转移情况（N）判断远处转移起主要作用判断远处转移起主要作用（M）食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第5页存在问题存在问题判断食管原发病变长度存在误差判断食管原发病变长度存在误差判断食管原发病变长度存在误差判断食管原发病变长度存在误差早期食管癌早期食管癌早期食管癌早期食管癌CTCT扫描难于发觉，其敏感性、扫描难于发觉，其敏感性、扫描难于发觉，其敏感性、扫描难于发觉，其敏感性、特异性及准确性均较低特异性及准确性均较低特异性及准确性均较低特异性及准确性均较低区域淋巴结转移判断标准尚存在争议区域淋巴结转移判断标准尚存在争议区域淋巴结转移判断标准尚存在争议区域淋巴结转移判断标准尚存在争议食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第6页当前惯用以当前惯用以CT图像勾画食管癌图像勾画食管癌GTV标准标准GTVprimary食管壁厚度大于食管壁厚度大于5mm和和/或管腔不规则偏心、狭窄或管腔不规则偏心、狭窄GTVnodal：结合结合结合结合纵隔淋巴结纵隔淋巴结纵隔淋巴结纵隔淋巴结密度和形态密度和形态密度和形态密度和形态单个淋巴结肿大，短径单个淋巴结肿大，短径单个淋巴结肿大，短径单个淋巴结肿大，短径1010mmmm同一部位多个淋巴结肿大，短径同一部位多个淋巴结肿大，短径同一部位多个淋巴结肿大，短径同一部位多个淋巴结肿大，短径 5 5mmmm特殊部位如食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结长径特殊部位如食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结长径特殊部位如食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结长径特殊部位如食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结长径55mmmm 食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第7页1、食管癌、食管癌 GTV-T靶区勾画靶区勾画食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第8页相关文件研究相关文件研究肖泽芬等研究病理和肖泽芬等研究病理和CT扫描扫描77例食管癌患者例食管癌患者CT显示病变长度为显示病变长度为6.51.9cm；手术标本大小为；手术标本大小为6.22.1cm，所表示食管癌病灶大小与手术切除标本实际测量基本相符所表示食管癌病灶大小与手术切除标本实际测量基本相符Drudi等研究等研究39例食管癌例食管癌CT、食管造影和食管镜检验、食管造影和食管镜检验与与22例食管癌手术标本进行对照，以误差例食管癌手术标本进行对照，以误差10mm判断符合率，判断符合率，仅仅7例蕈伞型和缩窄型食管癌例蕈伞型和缩窄型食管癌CT测量较为准确，准确率为测量较为准确，准确率为32%食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第9页PET-CT图像融合技术图像融合技术食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第10页相关文件研究相关文件研究Konski等采取不一样诊疗方法比较食管癌等采取不一样诊疗方法比较食管癌GTV长度长度PET5.4cm内窥镜内窥镜5.1cmCT扫描扫描6.77cm袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、CT和和PET-CT测得病灶长度测得病灶长度分别为分别为3.8cm、4.1cm、4.4cm、5.3cm；而大致标本为；而大致标本为4.7cm。从小到大依次为食管镜、食管钡餐、从小到大依次为食管镜、食管钡餐、CT、大致标本、大致标本、PET-CT考虑到标本离体后回缩程度实际病变长度与考虑到标本离体后回缩程度实际病变长度与PET-CT最靠近最靠近CT勾画勾画GTV长度显著长于长度显著长于PET结果结果(p=0.0063)食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第11页相关文件研究相关文件研究钟小军等钟小军等肉眼法、肉眼法、SUV2.5、40%SUVmax三种方法勾画食管癌三种方法勾画食管癌GTV，所测，所测病变长度与术后病理标本相关系数分别为病变长度与术后病理标本相关系数分别为0.817，0.877，0.863。Kato等等32例原发性食管癌手术切除，例原发性食管癌手术切除，25例患者有显著例患者有显著FDG摄取摄取PET敏感性、特异性、准确性分别为敏感性、特异性、准确性分别为77.8%、92.9%、84.4%，CT敏感性、特异性、准确性分别为敏感性、特异性、准确性分别为61.1%、71.4%、65.6%。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第12页我院相关研究我院相关研究 基于食管癌病理标本长度推算实际长基于食管癌病理标本长度推算实际长度与度与CT长度比较研究长度比较研究王军王军王军王军 韩春韩春韩春韩春 祝淑钗祝淑钗祝淑钗祝淑钗 张辛张辛张辛张辛 迟子锋迟子锋迟子锋迟子锋 李英李英李英李英 中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，,17,17：93939696食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第13页材料与方法材料与方法年年12月月-年年5月月，52例例食食管管癌癌进进行行肿肿瘤瘤组组织织标标本本固固定定后后收收缩缩比比研研究（究（90 10%）年年1月月-年年12月月，137例例食食管管癌癌行行根根治治性性手手术术切切除除，术术前前CT扫扫描描图像经局域网传输至图像经局域网传输至Pinnacle7.6c治疗计划系统治疗计划系统靶靶区区勾勾画画由由副副主主任任医医师师以以上上两两名名医医生生共共同同阅阅片片确确定定，CT扫扫描描与与手术日中位间隔时间为手术日中位间隔时间为8天天以以CT与与实实体体肿肿瘤瘤长长度度差差值值来来评评价价符符合合率率。其其中中差差值值绝绝对对值值10mm评价为符合评价为符合食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第14页食食管管癌癌实实体体肿肿瘤瘤平平均均长长度度为为4.11.8cm，CT测测量量平平均均长长度度为为5.82.4cmCT测测 量量 平平 均均 长长 度度 长长 于于 实实 体体 肿肿 瘤瘤 长长 度度 1.72.0cm（P=0.000）CT测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者56例例符合率仅占符合率仅占40.9%（56/137）CT测量肿瘤长度符合程度并不随测量肿瘤长度符合程度并不随T分期而增加，分期而增加，且与且与X线分型无关。线分型无关。研究结果研究结果食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第15页分析误差产生原因分析误差产生原因食食管管病病变变与与外外界界相相通通，肿肿瘤瘤缺缺血血坏坏死死后后常常继继发发感感染染造造成成食管壁炎性水肿而食管壁炎性水肿而CT不能明确判别。不能明确判别。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，CT扫描不易区分。扫描不易区分。CT部部分分容容积积效效应应也也会会造造成成过过分分预预计计肿肿瘤瘤实实际际长长度度。（提提议薄层扫描）议薄层扫描）食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第16页我院相关研究我院相关研究 CT扫描 食管造影和内窥镜测量食管癌病变长度价值 王军王军王军王军 祝淑钗祝淑钗祝淑钗祝淑钗 韩春韩春韩春韩春 李晓宁李晓宁李晓宁李晓宁 高超高超高超高超 赵玉芹赵玉芹赵玉芹赵玉芹 贾敬好贾敬好贾敬好贾敬好 中国肿瘤临床，中国肿瘤临床，中国肿瘤临床，中国肿瘤临床，,35,35：967967969969食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第17页材料与方法材料与方法137例例食食管管癌癌行行根根治治性性手手术术切切除除，术术前前CT扫扫描描图图像像经经局局域域网网传传输至输至Pinnacle7.6c治疗计划系统。治疗计划系统。术前同时行食管造影检验术前同时行食管造影检验98例。例。术术前前同同时时行行食食管管镜镜/胃胃镜镜检检验验，能能经经过过食食管管病病变变管管腔腔，可可正正确确评评价病变长度者价病变长度者103例。例。术前同时行胸部术前同时行胸部CT扫描、食管造影、食管镜扫描、食管造影、食管镜/胃镜检验者胃镜检验者74例。例。对食管癌病理标本及不一样诊疗方法所得对食管癌病理标本及不一样诊疗方法所得病变长度进行测量病变长度进行测量食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第18页各方法各方法测量肿瘤长度与实体长度均数比较测量肿瘤长度与实体长度均数比较组别组别 中位数中位数(cm)均数均数标准差标准差(cm)差值均数差值均数标标准差准差(cm)t值值P实体长度实体长度3.33.91.9CT长度长度4.85.32.31.41.96.330.000造影长度造影长度4.14.51.90.61.43.730.000镜检镜检长度长度3.03.41.50.51.0-4.700.000食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第19页各种检测方法测量肿瘤长度符合率各种检测方法测量肿瘤长度符合率组别组别例数例数符合数符合数符合率符合率%CT长度长度743141.9造影长度造影长度744155.4镜检长度镜检长度745473.02=14.65，P=0.001食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第20页研究结论研究结论以食管管壁厚度以食管管壁厚度5mm勾画食管勾画食管GTV并确定病变长度，并确定病变长度，与与实体肿瘤相比存在较显著误差，准确程度需深入提升。实体肿瘤相比存在较显著误差，准确程度需深入提升。确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在显著优势，要确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在显著优势，要重视结合钡餐造影、食管镜等检验来综合判断。重视结合钡餐造影、食管镜等检验来综合判断。T2期病变期病变食管镜长度食管镜长度，髓质型病变髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤长食管造影长度与实体肿瘤长度最为靠近。度最为靠近。有条件者有条件者提议提议PET/CT、EUS检验以降低漏诊及误差。检验以降低漏诊及误差。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第21页我院相关研究我院相关研究 o20例患者行例患者行PET-CT模确定位模确定位o食管病变长度食管病变长度食管镜：食管镜：食管镜：食管镜：5.33cm5.33cm钡餐造影：钡餐造影：钡餐造影：钡餐造影：5.38cm5.38cmCTCT：6.88cm6.88cmPET-CTPET-CT：5.50cm5.50cm韩春韩春 贾敬好等贾敬好等食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第22页行手术切除患者行手术切除患者2例例病例病例1病例病例2病理标本长度病理标本长度8.05.8PET-CT（SUV2.5）7.86.0食管造影长度食管造影长度7.55.5CT扫描长度扫描长度10.0cm6.5cm食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第23页2、食管癌、食管癌 GTV-N靶区勾画靶区勾画食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第24页食管癌淋巴结转移诊疗方法食管癌淋巴结转移诊疗方法敏感性敏感性=真阳性真阳性/(/(真阳性真阳性+假阴性假阴性)反应该方法诊疗出淋巴结转移能力；反应该方法诊疗出淋巴结转移能力；特异性特异性=真阴性真阴性/(/(真阴性真阴性+假阳性假阳性)反应该方法排除淋巴结转移能力；反应该方法排除淋巴结转移能力；准确性准确性=(=(真阳性真阳性+真阴性真阴性)/)/总数总数 反应该方法正确诊疗淋巴结转移和排除淋巴结转移能力。反应该方法正确诊疗淋巴结转移和排除淋巴结转移能力。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第25页CT扫描扫描CT判断纵隔淋巴结有没有转移，主要依据所发觉淋巴结大小进行推断判断纵隔淋巴结有没有转移，主要依据所发觉淋巴结大小进行推断各各家家标标准准不不一一，尚尚存存在在争争议议，多多将将短短轴轴直直径径大大小小作作为为判判定定标标准准，以以515mm不等。不等。Pokieser等等提出淋巴结形态与转移也有一定关系。提出淋巴结形态与转移也有一定关系。形态扁平、边缘含糊者转移可能性小形态扁平、边缘含糊者转移可能性小呈卵圆形或球形、边缘清楚锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者，呈卵圆形或球形、边缘清楚锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者，转移可能性大。转移可能性大。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第26页CT扫描扫描李李果果珍珍认认为为10mm淋淋巴巴结结才才视视为为异异常常，15mm淋淋巴巴结结诊诊疗疗为为癌癌转转移移准准确性比较高。确性比较高。王王旭旭广广等等报报道道以以淋淋巴巴结结短短轴轴直直径径10mm为为标标准准，判判断断纵纵隔隔淋淋巴巴结结转转移移敏敏感感性性、特特异异性性和和准准确确性性分分别别为为87%、83%和和85%；诊诊疗疗腹腹部部淋淋巴巴结结转移敏感性、特异性和准确性分别为转移敏感性、特异性和准确性分别为89%、81%和和83%。李李彩彩英英等等在在CT与与手手术术病病理理对对照照研研究究中中认认为为采采取取单单个个淋淋巴巴结结直直径径5mm作作为为胸胸内内淋淋巴巴结结转转移移标标准准较较为为适适当当，敏敏感感性性、准准确确性性和和特特异异性性均均大大于于80%。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第27页CT扫描扫描Mizowaki等等将将58例例食食管管癌癌患患者者切切除除术术后后淋淋巴巴结结直直径径与与CT及及MRI上上淋淋巴巴结结直直径径进进行行比比较较，分分为为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五五个个组组，认认为为以以淋淋巴巴结结直直径径超超出出5mm作作为为胸胸内内淋淋巴巴结结诊诊疗疗标标准准较较为为适适当当，其其敏敏感感性性为为68%，特异性为特异性为92，准确性为，准确性为87%。Schroder等等将将食食管管癌癌切切除除术术后后淋淋巴巴结结标标本本进进行行病病理理学学分分析析，共共1196枚枚淋淋巴巴结结，129枚枚为为癌癌转转移移，发发觉觉食食管管癌癌淋淋巴巴结结大大小小与与淋淋巴巴结结转转移移不不相相关关。无无转转移移淋淋巴巴结结直直径径平平均均为为5mm，转转移移淋淋巴巴结结直直径径平平均均为为6.7mm，超超出出10mm大小淋巴结只占转移淋巴结大小淋巴结只占转移淋巴结12%。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第28页MRI检验检验MRI含含有有良良好好软软组组织织分分辨辨率率，可可进进行行冠冠状状、矢矢状状及及横横断断面面方方位位成像，不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。成像，不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。MRI与与CT准确性大致相同，不足也相同。准确性大致相同，不足也相同。MRI对对食食管管旁旁淋淋巴巴结结转转移移检检出出率率低低，可可能能因因为为淋淋巴巴结结较较小小，靠靠近肿瘤组织容积效应影响所致。近肿瘤组织容积效应影响所致。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第29页MRI检验检验王王旭旭广广等等报报道道34例例患患者者，MRI诊诊疗疗淋淋巴巴结结转转移移敏敏感感性性、特特异异性性和和准准确确性在纵隔和腹部分别为性在纵隔和腹部分别为83%、86%、85%和和85%、80%、82%。Wu等等研研究究显显示示MRI诊诊疗疗纵纵隔隔区区域域淋淋巴巴结结敏敏感感性性、特特异异性性和和准准确确性性相相对对较低，分别为较低，分别为62%、68%和和64%。Nishimura等等应应用用超超顺顺磁磁氧氧化化铁铁纳纳米米颗颗粒粒对对比比造造影影剂剂（ferumoxtran-10）增增强强MRI，对对判判断断食食管管癌癌淋淋巴巴结结转转移移有有很很好好敏敏感感性性和和特特异异性性，其其敏感性、特异性和准确性分别到达敏感性、特异性和准确性分别到达100%、95.4%和和96.2%。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第30页食管超声内镜（食管超声内镜（EUS)检验检验文件报道文件报道EUS对转移淋巴结诊疗标准：对转移淋巴结诊疗标准：淋巴结最大直径淋巴结最大直径10mm，呈类圆形、圆形或短径为长径呈类圆形、圆形或短径为长径1/2以上，边界清楚锐利，以上，边界清楚锐利，内部为低回声或与原发肿瘤相同回声，或内部回声不均匀内部为低回声或与原发肿瘤相同回声，或内部回声不均匀EUS对食管旁淋巴结诊疗较对食管旁淋巴结诊疗较CT、MRI甚至甚至PET都含有独特优势都含有独特优势EUS也也存存在在不不足足，如如探探头头高高频频率率造造成成其其穿穿透透性性较较差差，使使得得大大部部分分远远处处转转移移不不能能探探及及；另另外外食食管管病病变变高高度度狭狭窄窄，探探头头无无法法顺顺利利经经过过，也也会会影影响响EUS对对T分期和区域淋巴结诊疗准确性。分期和区域淋巴结诊疗准确性。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第31页EUS判断食管旁淋巴结判断食管旁淋巴结EUS显显示示食食管管旁旁淋淋巴巴结结多多呈呈椭椭圆圆形形或或圆圆形形较较均均匀匀低低回回声声区区，可可填填补补上上述检验方法一些不足。述检验方法一些不足。Lightdale等研究发觉等研究发觉EUS可显示可显示23mm食管旁淋巴结。食管旁淋巴结。Shinkai等报道等报道EUS评价食管旁淋巴结转移准确性为评价食管旁淋巴结转移准确性为67.6%。Murata等评价等评价EUS判断判断食管旁淋巴结转移准确性为食管旁淋巴结转移准确性为88%。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第32页PET检验检验PET主主要要依依赖赖于于机机体体组组织织代代谢谢显显像像，对对原原发发灶灶、转转移移灶灶、肿肿瘤瘤残残留及复发诊疗和治疗能提供主要价值。留及复发诊疗和治疗能提供主要价值。PET诊诊疗疗食食管管癌癌淋淋巴巴结结转转移移灵灵敏敏度度受受各各种种原原因因影影响响，PET诊诊疗疗食食管管癌癌淋淋巴巴结结转转移移特特异异性性普普通通在在90%以以上上，显显著著高高于于灵灵敏敏度度，准确性在准确性在48%90%。食管旁淋巴结转移通常较小，食管旁淋巴结转移通常较小，PET常不能分辨。常不能分辨。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第33页PET检验检验郭郭洪洪波波等等研研究究，手手术术共共切切取取淋淋巴巴结结243枚枚,病病理理证证实实有有转转移移者者49枚枚。PET/CT诊诊疗疗淋淋巴巴结结转转移移敏敏感感性性、特特异异性性、准准确确性性分分别别为为93.9%、91.2%、91.8%，CT分分别别为为40.8%、96.9%、85.6%。Flanagan等等报报道道18F-FDGPET对对于于局局部部淋淋巴巴结结检检测测灵灵敏敏度度为为33%，低低于于食食管管超超声声81%；准确性为；准确性为76%，高于，高于CT45%。Kato等等认认为为18F-FDGPET对对颈颈部部、上上纵纵隔隔、腹腹部部淋淋巴巴结结诊诊疗疗准准确确性性较较高高，18F-FDGPET能检测到淋巴结转移最小直径为能检测到淋巴结转移最小直径为6mm。Lerut等认为对于食管旁微小淋巴结转移，等认为对于食管旁微小淋巴结转移，PET与与CT和和EUS相结合，灵敏度最高。相结合，灵敏度最高。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第34页不一样影像学方法判断食管癌淋巴结转移比较不一样影像学方法判断食管癌淋巴结转移比较作者o诊疗方法敏感性%特异性%准确性%ChoiPET579786CT189978KimPET51.994.283.7CT14.896.776.6HimenoPET41.710092.2CT37.596.188.3EUS30.888.581.0YoonPET309082CT119583WuMRI626864CT777978EUS687571食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第35页我院相关研究我院相关研究 CTCT诊疗诊疗诊疗诊疗3131枚淋巴结转移枚淋巴结转移枚淋巴结转移枚淋巴结转移PETPET诊疗诊疗诊疗诊疗2121枚淋巴结转移枚淋巴结转移枚淋巴结转移枚淋巴结转移两种方法共同诊疗两种方法共同诊疗两种方法共同诊疗两种方法共同诊疗1414枚枚枚枚CTCT诊疗为转移淋巴结经诊疗为转移淋巴结经诊疗为转移淋巴结经诊疗为转移淋巴结经PETPET检验排除者检验排除者检验排除者检验排除者1717枚枚枚枚CTCT未发觉经未发觉经未发觉经未发觉经PETPET证实证实证实证实7 7枚枚枚枚，其中锁骨上及高位气管旁共其中锁骨上及高位气管旁共其中锁骨上及高位气管旁共其中锁骨上及高位气管旁共5 5枚枚枚枚PET-CTPET-CT对判断淋巴结转移影响对判断淋巴结转移影响对判断淋巴结转移影响对判断淋巴结转移影响韩春韩春 贾敬好等贾敬好等食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第36页我院相关研究我院相关研究 1 1例患者定位前例患者定位前例患者定位前例患者定位前CTCT检验判断为检验判断为检验判断为检验判断为M1M1（肺内结节），经（肺内结节），经（肺内结节），经（肺内结节），经PET-PET-CTCT检验证实为检验证实为检验证实为检验证实为M0M04 4例患者定位前例患者定位前例患者定位前例患者定位前CTCT诊疗为诊疗为诊疗为诊疗为M0M0，经，经，经，经PET-CTPET-CT检验证实为检验证实为检验证实为检验证实为M1M1以上以上以上以上5 5例病人治疗计划及治疗目标发生改变例病人治疗计划及治疗目标发生改变例病人治疗计划及治疗目标发生改变例病人治疗计划及治疗目标发生改变PET-CTPET-CT对临床分期影响对临床分期影响对临床分期影响对临床分期影响食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第37页PET在确定食管癌病变长度方面优于在确定食管癌病变长度方面优于CT，在食管癌病变，在食管癌病变浸润深度方面价值尚待研究。浸润深度方面价值尚待研究。PET在食管癌在食管癌N分期方面与分期方面与CT和和MRI相比，特异性和相比，特异性和准确性都较高。准确性都较高。PET-CT图像融合能减小医师间靶区勾画差异，图像融合能减小医师间靶区勾画差异，PET-CT图像融合参加图像融合参加3D-CRT放疗计划有望减小误差。放疗计划有望减小误差。PET-CT技术优势技术优势食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第38页第二部分第二部分 CTV范围确定范围确定食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第39页CTV概念概念 包含可显示包含可显示包含可显示包含可显示GTVGTV或或或或/和需要被杀灭亚临床病灶体积和需要被杀灭亚临床病灶体积和需要被杀灭亚临床病灶体积和需要被杀灭亚临床病灶体积 CTVCTV通常包含了肿瘤可能浸润或转移范围通常包含了肿瘤可能浸润或转移范围通常包含了肿瘤可能浸润或转移范围通常包含了肿瘤可能浸润或转移范围CTVCTV能够不止一个，主要依据肿瘤分布情况、肿瘤能够不止一个，主要依据肿瘤分布情况、肿瘤能够不止一个，主要依据肿瘤分布情况、肿瘤能够不止一个，主要依据肿瘤分布情况、肿瘤 行为，在静态影像上进行确定，不考虑器官运动行为，在静态影像上进行确定，不考虑器官运动行为，在静态影像上进行确定，不考虑器官运动行为，在静态影像上进行确定，不考虑器官运动食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第40页1、食管癌、食管癌 CTV-T靶区确定靶区确定食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第41页食管癌亚临床病灶范围除经过手术病理标本检验外，食管癌亚临床病灶范围除经过手术病理标本检验外，食管癌亚临床病灶范围除经过手术病理标本检验外，食管癌亚临床病灶范围除经过手术病理标本检验外，当前当前当前当前 影像学检验不能提供准确食管癌临床靶体积（影像学检验不能提供准确食管癌临床靶体积（影像学检验不能提供准确食管癌临床靶体积（影像学检验不能提供准确食管癌临床靶体积（CTV)CTV)范围。范围。范围。范围。放射治疗科医生在食管癌准确放疗放射治疗科医生在食管癌准确放疗放射治疗科医生在食管癌准确放疗放射治疗科医生在食管癌准确放疗CTVCTV纵向外放标准纵向外放标准纵向外放标准纵向外放标准 缺乏统一，不一样研究范围差异较大。缺乏统一，不一样研究范围差异较大。缺乏统一，不一样研究范围差异较大。缺乏统一，不一样研究范围差异较大。常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下外放外放外放外放3 35cm5cm边界，是否适合准确放疗时代？边界，是否适合准确放疗时代？边界，是否适合准确放疗时代？边界，是否适合准确放疗时代？研究现实状况研究现实状况食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第42页食管癌食管癌准确放疗准确放疗CTV界定界定 作者作者 GTV至至CTV(cm)CTV至至PTV(cm)轴向外扩轴向外扩 纵向外扩纵向外扩 三维外扩三维外扩 张慎贵张慎贵0.51.00.51.01.0陈志坚陈志坚 1.02.00.5牛道立牛道立 1.02.00.5肖泽芬肖泽芬 0.53.00.30.5吴德华吴德华 1.02.03.01.0傅卫华傅卫华 1.53.04.00.5 张宜勤张宜勤 1.02.03.00.51.0 包德强包德强 1.03.00.51.0Vrieze 1.05.0-Wang 杨杨 哲哲 我我 院院 2.00.50.5上上25cm,下下45cm 3.05.02.03.00.50.50.51.0食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第43页CTV纵向外放标准探讨纵向外放标准探讨 病理学研究病理学研究病理学研究病理学研究 临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式 CTCT勾画食管癌勾画食管癌勾画食管癌勾画食管癌GTVGTV长度存在偏差长度存在偏差长度存在偏差长度存在偏差食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第44页病理学研究病理学研究 多中心起源：癌灶与主瘤互不相连，癌灶中有从不经典增生多中心起源：癌灶与主瘤互不相连，癌灶中有从不经典增生到原位癌甚至浸润癌改变。到原位癌甚至浸润癌改变。壁内浸润：食管粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌层内可壁内浸润：食管粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌层内可见有癌细胞或癌巢存在。见有癌细胞或癌巢存在。跳跃性转移：癌灶与主瘤互不相连，不过癌灶中没有从不典跳跃性转移：癌灶与主瘤互不相连，不过癌灶中没有从不典型增生到原位癌甚至浸润癌改变。型增生到原位癌甚至浸润癌改变。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第45页多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可发生在距主瘤发生部位较远食管壁上发生在距主瘤发生部位较远食管壁上 马国伟，中华肿瘤杂志，马国伟，中华肿瘤杂志，25(5):472474 史鸿云，史鸿云，中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，15(4)：280284NishimakiT,WorldJSurg,1996,20(1):3237LamKY,ClincPathol,1996,49(2):124129食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第46页o马国伟等马国伟等近端多中心起源病灶长度近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离均数为与主瘤距离均数为3.21.5cm，最大值最大值4.7cm；远端为远端为3.62.4cm，最大值最大值9.1cm。近端壁内浸润平均长度近端壁内浸润平均长度为为0.90.8cm，最大值最大值4.0cm；远端为远端为0.50.3cm，最大值最大值2.0cm。近端跳跃式转移长度近端跳跃式转移长度+与主瘤距离均数为与主瘤距离均数为1.90.6cm，最大值最大值2.9cm；远端为远端为1.41.0cm，最大值最大值2.7cm。o史鸿云等史鸿云等近端多中心起源病灶长度近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离为与主瘤距离为3.021.45cm，远端远端2.602.44cm。壁内浸润近端长度均数为壁内浸润近端长度均数为2.801.52cm，远端为远端为2.021.51cm。病理学研究病理学研究 食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第47页oNishimaki等等跳跃转移灶与原发灶距离为跳跃转移灶与原发灶距离为0.113.0cm，中位值为中位值为1.5cm。oLam等等近端壁内转移平均长度近端壁内转移平均长度3.4cm(0.57.7cm)；远端壁内转移平均长度远端壁内转移平均长度4.0cm(0.59.5cm)；与主瘤最远距离近端多灶癌与主瘤最远距离近端多灶癌为为14.5cm，远端多灶癌为远端多灶癌为13.1cm。病理学研究病理学研究 食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第48页 这是胸外科医生要确保手术边界安这是胸外科医生要确保手术边界安全性，必须要切除较长食管正常组全性，必须要切除较长食管正常组织主要原因。织主要原因。食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第49页作者病例数残端癌%上残癌%下残癌%上下并存%卢从锦卢从锦4628.4杜嘉慧杜嘉慧6588.583.912.53.6傅隽慧傅隽慧87310.193.26.8张三申张三申23258.685.19.06.0许金良许金良37142.797.03.0肖郑生肖郑生395410.684.615.4赵一电赵一电54026.782.813.04.2杨海军杨海军110977.6食管癌根治术后残端癌发生规律食管癌根治术后残端癌发生规律 食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第50页 有些学者主张食管癌不论病变大小、部位高低，均应行全有些学者主张食管癌不论病变大小、部位高低，均应行全食管切除并颈部吻合术，降低术后切缘残留癌发生率食管切除并颈部吻合术，降低术后切缘残留癌发生率食管上下缘切除长度普通距离病变边缘应不少于食管上下缘切除长度普通距离病变边缘应不少于5cm，切除，切除范围过长，手术创伤大范围过长，手术创伤大,并发症多并发症多值值得注意是，即使病变到切缘有足够距离，也不能完全防止得注意是，即使病变到切缘有足够距离，也不能完全防止术后发生切缘癌，这与食管癌发生学特点相关术后发生切缘癌，这与食管癌发生学特点相关 食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第51页放射治疗是否必须进行大野照射？放射治疗是否必须进行大野照射？正常组织耐受性？正常组织耐受性？食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第52页常规放疗食管癌照射范围研究常规放疗食管癌照射范围研究o沿食管纵向外放沿食管纵向外放5cm边界，也会有照射野边界和野外复发。边界，也会有照射野边界和野外复发。oHerskovic认为在治疗初始时应给予全食管床照射。认为在治疗初始时应给予全食管床照射。oRTOG85-01照射野将全食管包含在内，毒副作用严重，尤其在同照射野将全食管包含在内，毒副作用严重，尤其在同期应用化疗组时更显著。期应用化疗组时更显著。严重急性反应（严重急性反应（/级）为级）为64，2治疗相关性死亡率。急性反应较重仅治疗相关性死亡率。急性反应较重仅68患者完成了患者完成了4周期化疗。周期化疗。oRTOG94-05推荐应用推荐应用GTV轴向外扩轴向外扩2cm，纵向外扩纵向外扩5cm作为亚临作为亚临床病灶范围。床病灶范围。MillerC.BrISurg1962;49:507-522.ElkonD.etal.LntJRadiatOncolBiolphys1978;4:615-620.HerskovicAetal.NEnglJMed1992;326:1593-1598.CooperJSetal.JAMA.1999;281:1623-1627.MinskyBDetal.JClinOncol.;20:1167-1174.食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第53页结果显示结合不一样诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率仍较高，分结果显示结合不一样诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率仍较高，分别到达别到达3%和和6%，需引发临床医生注意。，需引发临床医生注意。比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌疗效和毒副作用比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌疗效和毒副作用食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第54页我院相关研究我院相关研究 食管癌病理特点对放疗食管癌病理特点对放疗靶区影响靶区影响史鸿云史鸿云 祝淑钗祝淑钗 翟福山翟福山 苏景伟苏景伟 李任李任 韩春韩春中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志.,15:280-284.,15:280-284食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第55页研究目标研究目标探讨病理大切片上食管鳞状细胞癌特点，为放疗临床靶区勾探讨病理大切片上食管鳞状细胞癌特点，为放疗临床靶区勾探讨病理大切片上食管鳞状细胞癌特点，为放疗临床靶区勾探讨病理大切片上食管鳞状细胞癌特点，为放疗临床靶区勾画提供参考标准画提供参考标准画提供参考标准画提供参考标准52例食管鳞状细胞癌行根治性手术切除例食管鳞状细胞癌行根治性手术切除手术标本制成病理大切片手术标本制成病理大切片采取等比回缩法将显微镜下长度换算成术中实际长度采取等比回缩法将显微镜下长度换算成术中实际长度观察大切片上食管病变所显示病理特征如多中心起观察大切片上食管病变所显示病理特征如多中心起源、重度不经典增生、壁内浸润并进行统计学分析源、重度不经典增生、壁内浸润并进行统计学分析食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第56页研究结论研究结论肉眼可见病变上端需外扩肉眼可见病变上端需外扩5cm，下端需外扩，下端需外扩7.5cm，才能包含才能包含95%亚临床病灶亚临床病灶肉眼可见病变肉眼可见病变上端外扩上端外扩4.5cm，下端外扩，下端外扩5.0cm，才能包含才能包含90%亚临床病灶亚临床病灶食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第57页我院相关研究我院相关研究PathologicalAnalysisOfClinicalTargetVolumeMarginForRadiotherapyInPatientsWithEsophagealAndGastroesophagealJunctionCarcinoma分析食管鳞癌分析食管鳞癌3434例和胃食管接合部腺癌例和胃食管接合部腺癌3232例手术标本例手术标本GXS-IJROBP-,67:389-396食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第58页食管鳞癌食管鳞癌:近端：近端：10.513.5mm远端：远端：10.68.1mm胃胃-食管结合部腺癌：食管结合部腺癌：近端：近端：10.37.2mm远端：远端：18.316.3mm研究结论研究结论94within30mm94%within50mm食管癌精确放疗靶区勾画探讨专家讲座第59页我院相关研究我院相关研究 1162例食管癌病理标本亚临床例食管癌病理标本亚临床病灶范围研究病灶范围研究王军王军 祝淑钗祝淑钗 韩春韩春