局部麻醉药医学知识专题讲座专家讲座.pptx

局部麻醉药局部麻醉药Local anesthetics局部麻醉药医学知识专题讲座第1页n n局部麻醉药简称为局麻药n n局麻药是指能完全和可逆性地阻断神经冲动和传导，在意识清醒条件下，使相关神经支配部位出现暂时、可逆性感觉丧失药品。n n全麻药与局麻药区分；n n镇痛药与局麻药区分。局部麻醉药医学知识专题讲座第2页理想局麻药条件理想局麻药条件n n理化性质稳定，易长久保留理化性质稳定，易长久保留n n易溶于水，局部刺激性小。易溶于水，局部刺激性小。n n起效快，局部作用强。起效快，局部作用强。n n对皮肤粘膜穿透力强，可用于表面麻醉。对皮肤粘膜穿透力强，可用于表面麻醉。n n不易被吸收入血，毒性小。不易被吸收入血，毒性小。n n不易引发变态反应。不易引发变态反应。n n无快速耐药性。无快速耐药性。局部麻醉药医学知识专题讲座第3页构效关系构效关系基本结构 ：芳香基 中间链 氨基团 芳香基团：是局麻药亲脂疏水主要结构中间链长约60-90nm由脂键或酰胺键组成，决定局麻药代谢路径，影响其作用强度。氨基团：亲水疏脂性，影响药品分子解离度。局部麻醉药医学知识专题讲座第4页n n分类n n酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因n n酰胺类：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因n n短效 普鲁卡因 氯普鲁卡因n n中效 利多卡因 n n长期有效 丁卡因 布比卡因 n n 局部麻醉药医学知识专题讲座第5页局麻药理化性质局麻药理化性质n n见P95表6-1n n脂溶性与阻滞效能 正相关n n解离常数与显效时间n n蛋白结合率与作用时间 正相关局部麻醉药医学知识专题讲座第6页n作用机制n n局麻药作用机制是：稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位产生而抑制冲动、传导。局部麻醉药医学知识专题讲座第7页n n局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流？n n钙离子学说n n膜膨胀学说n n受体学说局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流？局部麻醉药医学知识专题讲座第8页n n局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式存在受PH影响。n n 局部麻醉药医学知识专题讲座第9页局部麻醉药医学知识专题讲座第10页n1.局麻作用局麻作用n n局麻药在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。药理作用药理作用局部麻醉药医学知识专题讲座第11页n麻醉作用具备条件麻醉作用具备条件n浓度足够大n必须有充分时间n有足够神经长轴与局麻药直接接触（1cm)局部麻醉药医学知识专题讲座第12页n n(2)高浓度(大剂量)局麻药对各类神经纤维都有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中柜神经系统；另外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌都有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要作用。局部麻醉药医学知识专题讲座第13页n n(3)局麻药对神经纤维作用是：提升神经纤维兴奋阈(或电剌激阈)，降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。局部麻醉药医学知识专题讲座第14页n n(4)神经纤维种类对局麻药作用影响。n n局麻药对不一样种类神经纤维有不一样选择性和敏感性。粗神经纤维或n n有髓鞘包裹神经纤维，对局麻药n n敏感性低，所需剂量大，相反细n n神经纤维或无髓鞘包裹神经纤维，局部麻醉药医学知识专题讲座第15页n n对局麻药敏感性高，所需剂量小，因为细神经纤维，表面积小，药品易于饱和，产生作用快；有髓鞘包裹神经纤维，药品渗透慢，所需要剂量大。交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。局部麻醉药医学知识专题讲座第16页n n在混合神经中，依据神经纤维粗细作用次序是：n n痛觉 冷觉 温觉n n触觉 压觉 运动神经局部麻醉药医学知识专题讲座第17页n吸收作用吸收作用n n局麻药所需要作用是局部作用，不希望药品吸收，假如局麻药从给药部位吸收进入血循环，称吸收作用。吸收作用可引发全身反应，这实际上是局麻药不良反应。局部麻醉药医学知识专题讲座第18页1.中枢神经系统局麻药对中枢作用是先兴奋，后抑制。表现为眩晕、惊慌不安、多言、震颤、神志错乱、惊厥等兴奋症状。中枢过分兴奋后转为抑制，出现昏迷，呼吸衰竭而死亡。局部麻醉药医学知识专题讲座第19页这是因为局麻药对中枢抑制性神经元抑制作用比兴奋性神经元强，药品首选对大脑皮层抑制性神经产生抑制作用，使得皮层下中枢脱抑制而出现兴奋。可用地西泮静脉注射，加强大脑皮层边缘系统GABA能神经抑制作用，可预防惊厥发生。局部麻醉药医学知识专题讲座第20页n n2.心血管系统抑制心脏，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞Na+内流，降低心肌兴奋性，心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。扩张小动脉，血压下降。局麻药直接注射到血管内可引发心室颤动而死亡。局部麻醉药医学知识专题讲座第21页抗炎作用抗炎作用n n以非选择性方式抑制钠离子通道，中止神经传导。用局麻药切口浸润能抑制损伤组织神经信号传导和经过阻滞轴突反射和交感神经传出而减轻神经源性炎症。临床研究表明用局麻药施行神经阻滞或切口浸润能减轻炎症反应，降低疼痛强度和镇痛药用量。局部麻醉药医学知识专题讲座第22页n n利多卡因含有显著地抑制中性粒细胞参加炎症反应多个步骤作用，包含抑制中性粒细胞趋化游走、超氧阴离子和炎性介质释放及粘附分子表示等 局部麻醉药医学知识专题讲座第23页影响局麻药效能原因n n1)剂量剂量 n n 剂量大小可影响局麻药潜伏期、阻滞深度和时效。剂量剂量大小可影响局麻药潜伏期、阻滞深度和时效。剂量增加可使潜伏期缩短，阻滞深度和时效也增加。临床常采增加可使潜伏期缩短，阻滞深度和时效也增加。临床常采取增加浓度来到达适当阻滞深度。比如用布比卡因行硬膜取增加浓度来到达适当阻滞深度。比如用布比卡因行硬膜外阻滞时假如容量不变。而浓度由外阻滞时假如容量不变。而浓度由0.125%0.125%增至增至0.5%0.5%，结果，结果潜伏期显著缩短，镇痛效果改进，时效也延长。在采取任潜伏期显著缩短，镇痛效果改进，时效也延长。在采取任何形成局麻何形成局麻(包含神经阻滞包含神经阻滞)时，剂量可为最具决定性原因。时，剂量可为最具决定性原因。局部麻醉药医学知识专题讲座第24页n n2)溶液中加血管收缩剂溶液中加血管收缩剂 n局麻药中加适量肾上腺素可使阻滞深度和时效增加。可能与降低血液吸收，增加抵达神经细胞膜药量相关。局部浸润、周围神经阻滞时肾上腺素浓度以1：20万(5g/ml)为宜，即20ml局麻药中加1:1000肾上腺素0.1ml即可。局部麻醉药医学知识专题讲座第25页n n3)pH值 n n 惯用局麻药制剂均为能溶于水复合盐。在其水溶液中存在已离解阳离子(bh+)和未离解碱基(b)两种形式：RN+H+RNH+该反应式方向取决于H+浓度。在平衡状态时，可见，pH值改变可改变碱基和阳离子浓度百分比。碱基浓度增加，局麻作用增加。局部麻醉药医学知识专题讲座第26页n 局麻药碳酸化局麻药碳酸化即以改变局麻药溶液ph值以缩短潜伏期和增加麻醉强度办法。局部麻醉药医学知识专题讲座第27页n n4)注药部位注药部位n n 因为身体各部位神经、血管组织结构各异，所以在不一样部位应用局麻药时，其效果也可不一样。比如蛛网膜下腔用药剂量最小但药效最强，臂丛阻滞则剂量要求较大，起效亦较迟缓。局部麻醉药医学知识专题讲座第28页n n5)局麻药混合应用局麻药混合应用n n 混合应用局麻药其目标在于利用不一样药品优缺点相互赔偿，以期取得很好临床效果。普通都以起效快短效局麻药与起效慢长期有效局麻药适用，比如利多卡因与丁卡因适用于硬膜外阻滞已属惯用方法。局部麻醉药医学知识专题讲座第29页n n6）快速耐药性：重复应用，出现神经阻滞效能减弱，时效缩短，阻滞范围减小。局部麻醉药医学知识专题讲座第30页体内过程n n 1 吸收吸收 注药部位、剂量、是否加用血管收缩药 及药品本身特征是决定局麻药吸收速 率主要原因。局部麻醉药医学知识专题讲座第31页n n各部位注药后血药浓度按以下次序依次递减：肋间骶管硬膜外臂丛蛛网膜下腔皮下浸润。同一部位注药时，该部位循环情况也可影响其吸收速率。局部麻醉药医学知识专题讲座第32页n n分布分布 n n局部注入局麻药在体内分布取决于各药理化性质，各组织器官血流量等。n n短效药 二室效应。n n长期有效药 三室效应。局部麻醉药医学知识专题讲座第33页n n代谢和排泄代谢和排泄代谢和排泄代谢和排泄 n n局麻药代谢路径和排泄与其化学结构相关局麻药代谢路径和排泄与其化学结构相关 n n酯类局麻药酯类局麻药主要经过主要经过血浆假性胆碱酯酶水解血浆假性胆碱酯酶水解，代谢产物对氨苯甲酸由肾脏排泄；二乙氨基乙代谢产物对氨苯甲酸由肾脏排泄；二乙氨基乙醇大部分深入分解代谢，最终随尿排出。也有醇大部分深入分解代谢，最终随尿排出。也有小部分以原形排出。小部分以原形排出。n n酰胺类局麻药酰胺类局麻药主要经过主要经过肝脏微粒体混合功效氧肝脏微粒体混合功效氧化酶和酰胺酶化酶和酰胺酶进行代谢，代谢过程比较复杂，进行代谢，代谢过程比较复杂，代谢速率也慢。该类局麻药在肝内代谢速率各代谢速率也慢。该类局麻药在肝内代谢速率各不相同，代谢产物主要经肾脏排出，仅少许以不相同，代谢产物主要经肾脏排出，仅少许以原形随尿排出。利多卡因还有小部分可经过胆原形随尿排出。利多卡因还有小部分可经过胆汁排泄。汁排泄。局部麻醉药医学知识专题讲座第34页不良反应与防治 n n毒性反应毒性反应：n n血液中局麻药浓度到达或超出足以引发中枢神经系统各种兴奋或抑制临床症状时，称毒性反应 n n临床表现：先兴奋，后抑制。以中枢神经系统和心血管系统症状为多。局部麻醉药医学知识专题讲座第35页不良反应与防治n n预防毒性反应预防毒性反应 办法n n预防 1）使用局麻药安全剂量；2）加入血管收缩药，延缓局麻药吸收；3）防止血管内给药；4）警觉毒性反应先兆；5)麻醉前尽可能纠正病人病理状态。术中防止缺氧和二氧化碳蓄积。局部麻醉药医学知识专题讲座第36页n n毒性反应治疗毒性反应治疗毒性反应治疗毒性反应治疗 n n轻度中毒时停用局麻药，同时吸氧，加强通气。轻度中毒时停用局麻药，同时吸氧，加强通气。中度中毒：病人烦躁不安，主诉头痛，视物含糊，恶中度中毒：病人烦躁不安，主诉头痛，视物含糊，恶心，呕吐、颜面肌肉震颤及血压升高，脉徐缓并伴有心，呕吐、颜面肌肉震颤及血压升高，脉徐缓并伴有缺氧症状，除停药吸氧外，可静注小量地西泮缺氧症状，除停药吸氧外，可静注小量地西泮(510mg)(510mg)。重度中毒：病人出现肌肉痉挛、抽搐，重度中毒：病人出现肌肉痉挛、抽搐，应静注地西泮应静注地西泮10mg10mg，或用，或用2.5%2.5%硫喷妥钠硫喷妥钠2323静注，以控静注，以控制抽搐。保持呼吸道通畅及吸氧，必要时可静注琥珀制抽搐。保持呼吸道通畅及吸氧，必要时可静注琥珀胆碱及行气管插管以控制呼吸。胆碱及行气管插管以控制呼吸。注意循环系统稳定，注意循环系统稳定，监测体温，同时纠正酸碱平衡给水、电解质紊乱。监测体温，同时纠正酸碱平衡给水、电解质紊乱。局部麻醉药医学知识专题讲座第37页不良反应与防治n n高敏反应高敏反应n n接收小剂量局麻药即出现毒性反应者称接收小剂量局麻药即出现毒性反应者称高敏反应高敏反应。其特点是剂量与症状极不相当，且临床表现多较其特点是剂量与症状极不相当，且临床表现多较急剧，除普通毒性反应症状与体征外，也可突然急剧，除普通毒性反应症状与体征外，也可突然发生晕厥、呼吸抑制及循环虚脱。高敏反应常与发生晕厥、呼吸抑制及循环虚脱。高敏反应常与病人病理生理情况及周围环境影响相关，如脱水、病人病理生理情况及周围环境影响相关，如脱水、酸碱失衡、感染及室温过高等都是促成高敏反应酸碱失衡、感染及室温过高等都是促成高敏反应原因。原因。局部麻醉药医学知识专题讲座第38页不良反应与防治n n特异质反应特异质反应n n极小剂量局麻药即引发严重毒性反应者，称极小剂量局麻药即引发严重毒性反应者，称特异特异质反应质反应，临床表现为惊厥、喘息、惊慌感甚至循，临床表现为惊厥、喘息、惊慌感甚至循环虚脱。有报道一例用环虚脱。有报道一例用2%2%普鲁卡因作一皮丘即引普鲁卡因作一皮丘即引发严重发绀和惊厥。特异质反应罕见，但与变态发严重发绀和惊厥。特异质反应罕见，但与变态反应不一样，没有一个致敏过程，主要是因为病反应不一样，没有一个致敏过程，主要是因为病人体质特异性所致。凡对某种局麻药有特异反应人体质特异性所致。凡对某种局麻药有特异反应者，均不应再用此药，亦应防止使用同类局麻药。者，均不应再用此药，亦应防止使用同类局麻药。局部麻醉药医学知识专题讲座第39页不良反应与防治n n变态反应变态反应n n又称过敏反应。系指病人以往曾用过某种局麻药而无不良反应，当再次用此药时却发生严重反应。变态反应是抗原抗体反应。化学合成局麻药都是低分子物质，并不足成为抗原或半抗原，不致引发变态反应，临床上偶有可疑变态反应报道，以普鲁卡因为多见。局部麻醉药医学知识专题讲座第40页n n症状症状：n n轻者仅见皮肤斑疹或血管性水肿。重者表现为轻者仅见皮肤斑疹或血管性水肿。重者表现为呼吸道粘膜水肿，支气管痉挛，呼吸困难，甚呼吸道粘膜水肿，支气管痉挛，呼吸困难，甚至发生肺水肿及循环虚脱，以至危及生命。至发生肺水肿及循环虚脱，以至危及生命。n n治疗治疗n n首先应中止使用局麻药，确保呼吸道通畅并进行氧治首先应中止使用局麻药，确保呼吸道通畅并进行氧治疗。维持循环稳定主要靠补充血容量，必要时加用血疗。维持循环稳定主要靠补充血容量，必要时加用血管加压药。激素应用十分主要，应早用且用量宜大。管加压药。激素应用十分主要，应早用且用量宜大。抗组胺药在预防组胺释放方面有作用。抗组胺药在预防组胺释放方面有作用。局部麻醉药医学知识专题讲座第41页不良反应与防治n n局部组织损伤局部组织损伤n n神经毒性 截瘫。外周神经麻痹。n n与局麻药浓度相关。注药部位,是否加入血管收缩药。局部麻醉药医学知识专题讲座第42页n惯用局麻药惯用局麻药n n普鲁卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine)n n特点：n n1.亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。局部麻醉药医学知识专题讲座第43页n n2.惯用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持3045分钟。静脉全身麻醉。n n3.本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。局部麻醉药医学知识专题讲座第44页n n5.与琥珀胆碱适用，会增加琥珀胆碱毒性。因两药品经血浆AchE代谢，含有竞争血浆AchE作用。n n4.防止与磺胺药品合并应用，因代谢物PABA能反抗磺胺药品抗菌作用。n n6.过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮试。局部麻醉药医学知识专题讲座第45页n n丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine）n n特点：n n1.作用快、强、持久，用药后13分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持23小时。局部麻醉药医学知识专题讲座第46页n n2.粘膜穿透力强，惯用于表面麻醉，也可用于神经阻滞麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉。n n3.本品毒性大，安全范围小，毒性比普鲁卡因大24倍。因药品穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。局部麻醉药医学知识专题讲座第47页n n利多卡因（lidocaine,赛罗卡因，xylocaine）n n特点：n n1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒性与药品浓度相关。n n2.全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰局部麻醉药医学知识专题讲座第48页n n麻及硬膜外麻都有效。n n3.本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。n n4.无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选取此药。n n5.含有抗心律失常作用。局部麻醉药医学知识专题讲座第49页布比卡因（bupivacaine,麻卡因，macaine）特点：1.麻醉作用强，连续时间长，局麻作用比利多卡因强45倍，可维持510小时。局部麻醉药医学知识专题讲座第50页n n2.主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻n n3.严重心脏毒性。局部麻醉药医学知识专题讲座第51页n罗哌咔因（罗哌咔因（ropivacaine)n n长期有效局麻药n n结构类似于布比卡因，应用范围同布比卡因，作用时间比布比卡因短。n n特点：心脏毒性小，对感觉纤维阻滞优于运动纤维。有利于术后镇痛。n n可用于局部浸润，神经阻滞，椎管内麻醉局部麻醉药医学知识专题讲座第52页n联适用药，优势互联适用药，优势互补。补。n谢谢！谢谢！局部麻醉药医学知识专题讲座第53页