小儿腹泻知识讲座专家讲座.pptx

小儿腹泻小儿腹泻小儿腹泻知识讲座第1页基本内容基本内容定定义义：是是一一组组由由多多病病原原、多多原原因因引引发发以以大大便便次次数数增增多多和和大大便便性性状状改改变变为为特特点点消消化化道道综综合合征征，是是我我国国婴婴幼幼儿儿最最常常见见疾疾病病之之一一。6个个月月-2岁岁婴婴幼幼儿儿发发病病率率高高，1岁岁以以内内约约占占半半数数，是是造造成成小小儿儿营营养养不不良良、生生长长发发育育障障碍碍主要原因之一。主要原因之一。小儿腹泻知识讲座第2页易感原因易感原因1.婴幼儿消化系统发育还未成熟婴幼儿消化系统发育还未成熟2.生长发育快生长发育快3.机体防御功效差机体防御功效差4.肠道菌群失调肠道菌群失调5.人工喂养人工喂养小儿腹泻知识讲座第3页病因学病因学一、感染原因一、感染原因 1.病病毒毒感感染染：严严寒寒季季节节婴婴幼幼儿儿腹腹泻泻80%由由病病毒毒感感染染引引发发：主主要要有有轮轮状状病病毒毒、其其次次星星状状和和杯杯状状病病毒毒、肠肠道道病病毒毒（腺腺、柯柯萨奇、埃可、诺沃克、冠状病毒等）萨奇、埃可、诺沃克、冠状病毒等）小儿腹泻知识讲座第4页2 2.细菌感染：细菌感染：（1）致腹泻大肠杆菌：）致腹泻大肠杆菌：致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌EPEC 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌ETEC 侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌EIEC 出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌 黏附黏附-集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌（2）空肠弯曲菌）空肠弯曲菌（3）耶尔森菌）耶尔森菌（4）其它）其它小儿腹泻知识讲座第5页3 3.真菌感染真菌感染4.寄生虫感染寄生虫感染 另另外外，肠肠道道外外感感染染有有时时亦亦可可产产生生腹腹泻泻症症状状，如如患患中中耳耳炎炎、上上感感、肺肺炎炎、泌泌尿尿系系感感染染、皮皮肤肤感感染染和和急急性性传传染染病病时时，可可因因为为发发烧烧、感感染染原原释释放放毒毒素素，抗抗生生素素治治疗疗，直直肠肠局局部部激激惹惹（膀膀胱胱感感染染）作作用用而而腹腹泻泻，有有时时可同时感染肠道。可同时感染肠道。小儿腹泻知识讲座第6页二、非感染原因二、非感染原因1.饮食原因饮食原因 饮食不妥引发腹泻饮食不妥引发腹泻 过敏性腹泻过敏性腹泻 原发或继发性双糖酶缺乏或活性降原发或继发性双糖酶缺乏或活性降低低2.气候原因气候原因小儿腹泻知识讲座第7页 发病机制发病机制（一）感染性腹泻（一）感染性腹泻:1.细菌性腹泻细菌性腹泻:（1）肠毒素性肠炎：肠毒素作用）肠毒素性肠炎：肠毒素作用比如比如:产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌分泌性腹泻（图见分泌性腹泻（图见下页）下页）（2）侵袭性肠炎：）侵袭性肠炎：侵袭肠粘膜作用侵袭肠粘膜作用比如比如:侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌-渗出性腹泻渗出性腹泻小儿腹泻知识讲座第8页产毒性大肠杆菌肠炎发病机制摄入产毒性大肠杆菌摄入产毒性大肠杆菌 肠毒素肠毒素 (不耐热肠毒素和不耐热肠毒素和/或耐热肠毒素或耐热肠毒素)激活激活 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATP cAMP cGMPGPT 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na，Cl和水，并促和水，并促进进Cl分泌分泌 促进促进Na,Cl 和和H2O 丢失丢失 (腹泻腹泻)小儿腹泻知识讲座第9页 发病机制发病机制2.病毒性肠炎病毒性肠炎:比如比如:轮状病毒轮状病毒主要吸收障碍性腹泻主要吸收障碍性腹泻:降低小肠总消化吸收面积降低小肠总消化吸收面积.降低刷状缘酶包含双糖酶活性降低刷状缘酶包含双糖酶活性.葡萄糖钠转运障碍葡萄糖钠转运障碍 小儿腹泻知识讲座第10页病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 绒毛缩短绒毛缩短 粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降双糖酶活性下降 载体降低载体降低 消化吸收面积降低消化吸收面积降低双糖（乳糖）吸双糖（乳糖）吸 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合 糖、脂肪吸收降低糖、脂肪吸收降低 收降低收降低 偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 1分子乳糖分子乳糖 6分子乳酸分子乳酸 渗透压增加渗透压增加 水样腹泻水样腹泻小儿腹泻知识讲座第11页发病机制发病机制（二）非感染性腹泻（二）非感染性腹泻饮食不妥造成腹泻饮食不妥造成腹泻:消化功效紊乱消化功效紊乱 动力性腹泻动力性腹泻 小儿腹泻知识讲座第12页饮食不妥引发腹泻发病机理食物质、量不妥食物质、量不妥 胃酸度下降胃酸度下降 营养被细菌利用营养被细菌利用 发酵发酵 腐败腐败 有机酸有机酸(乳酸，乙酸乳酸，乙酸)胺类肝解毒功效不全胺类肝解毒功效不全 高渗透压高渗透压 毒素进入血液循环毒素进入血液循环 肠蠕动增强肠蠕动增强 中毒症状中毒症状 腹泻腹泻,脱水脱水,电解质紊乱电解质紊乱,酸中毒酸中毒小儿腹泻知识讲座第13页临床表现临床表现轻型腹泻轻型腹泻重型腹泻重型腹泻 小儿腹泻知识讲座第14页轻型轻型重型重型 胃肠道紊乱症胃肠道紊乱症状状轻轻重重大便次数大便次数5-10次次/天天水分不多水分不多10次以上次以上水分多水分多周身中毒症状周身中毒症状轻微或无轻微或无重（发烧，精神烦躁、萎靡，休克水电解质紊乱水电解质紊乱无无饮食或肠外感染饮食或肠外感染有，很复杂有，很复杂肠内感染肠内感染小儿腹泻知识讲座第15页水电解质紊乱原因及判断水电解质紊乱原因及判断1.脱水1）概念：是指因摄入不足或丢失过多所引发体液总量尤其是细胞外液量降低。脱水时除丧失水分外，还有钠钾和其它电解质丢失。小儿腹泻知识讲座第16页2）脱水程度判定特征和标志轻度中度重度丢失量占体重百分比3-55-101030-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg眼窝及囟门轻凹显著凹陷 深凹皮肤弹性尚好差，皮展迟缓消失，不易展平尿量略少显著少极少或无尿末梢循环尚好稍差休克小儿腹泻知识讲座第17页3）脱水性质判定等渗低渗高渗产生原因钠水成百分比丢失失钠大于失水失水大于失钠血钠改变130-150150细胞外液下降显著下降极度显著下降极少细胞内液正常上升下降发病率最多，40-8020-501-12见于病程短，体健病程长，营养不良儿高热，肥胖儿特点脱水表现失水重，不口渴，易休克失水轻，口渴重，不易休克小儿腹泻知识讲座第18页2.代谢性酸中毒1）原因2）判断正常18-27mmol/L轻度中度重度CO2CPvol/dlmmol/L40-301830-201320以下9BE负值增大-5-10-10-15-15以下呼吸征正常或稍快深大深快或不整其它表现正常或不显烦躁昏迷，发绀小儿腹泻知识讲座第19页3.低钾血症:血钾正常值3.55.0mmol/L原因：a.胃肠丢钾过多b.进食少，摄入不足c.肾脏保钾功效比保钠差临床表现：a.神经肌肉b.心血管c.肾损害小儿腹泻知识讲座第20页低钙血症低钙血症正常血钙正常血钙:2.242.75mmol/L常见于腹泻久及活动性佝偻病小儿常见于腹泻久及活动性佝偻病小儿表现表现:.1.脱水脱水-酸中毒时可不出现症状酸中毒时可不出现症状 因为：血液浓缩因为：血液浓缩,游离钙增多游离钙增多 2.随随脱脱水水-酸酸中中毒毒纠纠正正,可可出出现现症症状状:手手足足 抽搐或惊厥抽搐或惊厥 3.给给碱碱过过程程中中出出现现无无热热惊惊厥厥,首首先先考考虑虑为为缺钙缺钙小儿腹泻知识讲座第21页低镁血症正常血镁:0.71.0mmol/L常见于A:长久腹泻及营养不良B:当输液后出现震颤,手足抽搐或惊厥补钙无效时应想到缺镁C:血钙正常,而血镁小于0.7mmol/L能够诊疗表现：除神经,肌肉兴奋性增强以外，少数情况还有心动过速，室早小儿腹泻知识讲座第22页（四）几个常见肠炎临床特点）轮状病毒肠炎1.是秋冬季小儿腹泻最常见病原2.起病急常伴有上感症状3.多先吐后腹泻，水样或蛋花汤样便脱水酸中毒4.病原学检验：病初13天便排菌量最大，血清抗体在感染后3月上升5.自限性，病程短，38天，恢复快，预后佳小儿腹泻知识讲座第23页2）诺沃克病毒性肠炎1.整年皆可发病，秋冬季多见，110岁小儿多见2.潜伏期12天3.可有发烧呼吸道症状4.病初12天排病菌最多5.稀水，蛋花汤样便6.自限性,13天症状消失，镜检无白细胞小儿腹泻知识讲座第24页3）产毒性大肠杆菌肠炎1.潜伏期12天，多发于58月2.稀水或蛋花汤样便脱水，酸中毒，离子紊乱3.便常规：无白细胞4.自限病程37天小儿腹泻知识讲座第25页4）侵袭性大肠杆菌肠炎1.整年均可发病，多见于夏季2.潜伏期长短不一，13二十四小时3.起病急，发烧，甚至高热惊厥，休克4.里急后重，黏液脓血便，有腥臭味5.便常规：大量白细胞，红细胞，脓球多细菌培养可找到致病菌小儿腹泻知识讲座第26页5）出血性大肠杆菌肠炎1.水样便转为血性，有特殊臭味2.便常规：大量红细胞，常无白细胞小儿腹泻知识讲座第27页6）耶尔森肠炎1.冬春多见，婴儿，儿童多发2.多伴有全身中毒症状3.黏液脓血便4.便常规：有白细胞，红细胞5.病程13周，少数迁延数月小儿腹泻知识讲座第28页7）金葡菌肠炎(多发生于使用大量抗菌素后，病程与症状与菌群失调程度相关)1.大便腥臭味，黄，暗绿色，水样黏液较多，少数为血便2.可表现为脱水，酸中毒，电解质紊乱感染中毒症状,休克3.便常规:脓细胞大量,G+球菌培养,金葡菌生长,凝固酶阳性小儿腹泻知识讲座第29页8）伪膜性小肠性肠炎1.黄绿色水样便,可有伪膜排出2.大便厌氧菌培养,组织培养法检测细胞毒素可帮助诊疗小儿腹泻知识讲座第30页9）真菌性肠炎1.常伴有鹅口疮2.大便黄,泡沫多,带黏液.少数呈豆腐渣样细块3.便常规:可见真菌孢子和菌丝小儿腹泻知识讲座第31页诊疗诊疗病因学病因学 病原学病原学分度分度 分期分期1)急性腹泻急性腹泻:低于低于2周周 2)迁延性腹泻迁延性腹泻:2周周2月月3)慢性腹泻慢性腹泻:超出超出2月月 小儿腹泻知识讲座第32页诊疗诊疗程度和类型评定程度和类型评定:脱水脱水离子紊乱离子紊乱酸中毒酸中毒小儿腹泻知识讲座第33页诊疗诊疗比如比如:急性轮状病毒性肠炎（重度）急性轮状病毒性肠炎（重度）等渗性脱水（中度）等渗性脱水（中度）代谢性酸中毒（中度）代谢性酸中毒（中度）低钾血症低钾血症小儿腹泻知识讲座第34页判别诊疗判别诊疗1.细菌性痢疾细菌性痢疾常常有有流流行行病病学学病病史史，起起病病急急，全全身身症症状状重重，便便次次多多，量量少少，排排脓脓血血便便伴伴里里急急后后重重，大大便便镜镜检检脓脓细细胞胞，红红细细胞及吞噬细胞，志贺菌生长确诊胞及吞噬细胞，志贺菌生长确诊小儿腹泻知识讲座第35页2.坏死性肠炎坏死性肠炎中毒症状较严重，腹痛腹胀，频中毒症状较严重，腹痛腹胀，频繁呕吐，高热。大便略红色糊状繁呕吐，高热。大便略红色糊状渐出现经典赤豆汤样血便，常伴渐出现经典赤豆汤样血便，常伴休克。腹部卧位休克。腹部卧位 X线平片呈小肠线平片呈小肠不足充气扩张肠间隙增宽，肠壁不足充气扩张肠间隙增宽，肠壁积气症积气症小儿腹泻知识讲座第36页3.生理性腹泻生理性腹泻多见于六个月以内婴儿，外观虚胖常多见于六个月以内婴儿，外观虚胖常有湿疹，生后很快即出现腹泻，除有湿疹，生后很快即出现腹泻，除大便次数增多外。无其它症状，食大便次数增多外。无其它症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发欲好，不影响生长发育。近年来发觉这类腹泻可能为乳糖不耐受一个觉这类腹泻可能为乳糖不耐受一个类型，添加辅食后会正常类型，添加辅食后会正常小儿腹泻知识讲座第37页预防预防小儿腹泻知识讲座第38页治疗治疗饮食治疗饮食治疗 特效抗生素治疗特效抗生素治疗 液体疗法液体疗法 补充累积损失量补充累积损失量.补充继续损失量补充继续损失量.补充生理需要量补充生理需要量.小儿腹泻知识讲座第39页补液方法补液方法静脉补液静脉补液 第一天第一天 轻度脱水轻度脱水:90120ml/kg 中度脱水中度脱水:120150ml/kg 中度脱水中度脱水:150180ml/kg 小儿腹泻知识讲座第40页补液方法补液方法液体种类液体种类 等渗性脱水等渗性脱水:1/2 张含钠液张含钠液 低渗性脱水低渗性脱水:2/3 张含钠液张含钠液高渗性脱水高渗性脱水:1/3 张含钠液张含钠液小儿腹泻知识讲座第41页溶液每100ml含溶质或液量Na+K+Cl-HCO3或乳酸根Na+/Cl-渗透压或相当于血浆张力0.9%氯化钠0.9g1541541:1等张5%或10%葡萄糖5或10g5%碳酸氢钠5g5955953.5张2:1含钠液0.9%氯化钠65ml,1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠35ml158100583:2等张2:3:1含钠液0.9%氯化钠33ml,5%或10%葡萄糖50ml,1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠17ml7951283:21/2张4:3:2含钠液0.9%氯化钠45ml,5%或10%葡萄糖33ml,1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠22ml10669373:21/3张惯用溶液成份小儿腹泻知识讲座第42页补液方法补液方法在开始在开始8-12小时：小时：目目标标:快快速速扩扩张张细细胞胞外外液液,便便于于缓缓解休克和恢复肾功效解休克和恢复肾功效小儿腹泻知识讲座第43页补液方法补液方法在开始在开始8-12小时：小时：定量定量:20ml/kg溶液种类溶液种类:2:1 等渗含钠液等渗含钠液速度速度:1 hr 小儿腹泻知识讲座第44页补液方法补液方法在开始在开始8-12小时：小时：累积损失量补充：累积损失量补充：等渗性脱水等渗性脱水:3:2:1 低渗性脱水低渗性脱水:3:4:2高渗性脱水高渗性脱水:6:2:1 速度速度:8 10ml/kg.hr 小儿腹泻知识讲座第45页补液方法补液方法随即随即1216 小时小时 目标目标:在于补充继续损失量和生理在于补充继续损失量和生理需要量需要量小儿腹泻知识讲座第46页补液方法补液方法随即随即1216 小时小时继续损失量补充继续损失量补充:定量定量:10 30ml/kg.d 小儿腹泻知识讲座第47页补液方法补液方法随即随即1216 小时小时溶液种类溶液种类:1/21/3 张含钠液张含钠液速度速度:5ml/kg.hr 小儿腹泻知识讲座第48页补液方法补液方法随即随即1216 小时小时生理需要量补充生理需要量补充:定量定量:6080ml/kg溶液种类溶液种类:1/5 张含钠液张含钠液 或标准生理溶液或标准生理溶液.速度速度:3 5ml/kg.hr 小儿腹泻知识讲座第49页补液方法补液方法纠正酸中毒纠正酸中毒:对于轻中度代谢性酸中毒，对于轻中度代谢性酸中毒，不需要尤其不需要尤其纠正纠正 对于重度酸中毒对于重度酸中毒,1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠.(20 ml/kg)能够替换能够替换 2:1 张含钠液，用于液张含钠液，用于液体扩容治疗体扩容治疗.小儿腹泻知识讲座第50页补液方法补液方法纠正低钾纠正低钾:轻度患者可口服氯化钾，每日轻度患者可口服氯化钾，每日200300mg/kg 重度低钾时需静脉补钾，全日量为重度低钾时需静脉补钾，全日量为100300mg/kg均匀分布于全日静脉输液中，浓均匀分布于全日静脉输液中，浓度普通不超出度普通不超出0.3%。每日补钾总静滴时间不应。每日补钾总静滴时间不应短于短于8小时小时每日监测血清钾及心电图，随时调整输入含钾每日监测血清钾及心电图，随时调整输入含钾液浓度液浓度见尿补钾，膀胱内有尿或来院前见尿补钾，膀胱内有尿或来院前6小时内有尿小时内有尿细胞内钾恢复较慢，补钾细胞内钾恢复较慢，补钾34 天至天至 6 天天剂量：剂量：34 mmol/kg/d(KCl 200-300mg/kg/d),or 4 6 mmol/kg/d(KCl300-450 mg/kg/d)钾浓度是钾浓度是 0.2%0.3%小儿腹泻知识讲座第51页补液方法补液方法口服补液口服补液小儿腹泻知识讲座第52页补液方法补液方法口服补盐液成份口服补盐液成份 (ORS)NaCl:3.5g/LNaHCO3:2.5g/L KCl:1.5g/LGlucose:20.0g/L (2/3 tonic)小儿腹泻知识讲座第53页补液方法补液方法口服补液口服补液累积损失量补充累积损失量补充:轻度脱水轻度脱水:5080ml/kg.中度脱水中度脱水:80100ml/kg.最好在最好在8-12小时内将总液体量分小量屡次小时内将总液体量分小量屡次给与。给与。小儿腹泻知识讲座第54页补液方法补液方法口服补液口服补液继续损失量补充继续损失量补充:10ml/kg 生理需要量补充生理需要量补充:60-80ml/kg/d小儿腹泻知识讲座第55页补液方法补液方法口服补液口服补液有有显显著著酸酸中中毒毒患患者者应应给给与与碳碳酸酸氢氢钠钠给给予予纠正纠正.口服补液盐中钾浓度是口服补液盐中钾浓度是 0.15%.对于低钾对于低钾患儿额外补钾是必要。患儿额外补钾是必要。小儿腹泻知识讲座第56页补液方法补液方法口服补液口服补液病毒性肠炎时便中钠极少超出病毒性肠炎时便中钠极少超出45 50 mmol/L,而在口服补盐液中钠浓度是而在口服补盐液中钠浓度是 90 mmol/L，WHO提议应该给与患者额外提议应该给与患者额外水水.小儿腹泻知识讲座第57页病例1岁小儿，男，10Kg.来诊日期：.11.1主诉：发烧，腹泻3天现病史：3天前流涕，低热37.8度,伴呕吐一次胃内容物,非喷射性,蛋花汤样便10次每日,尿少,近12小时无尿.查体:体温37度,呼吸52次/分,精神萎靡,眼窝显著凹陷,皮肤弹性差,双肺情,心音低.脉弱,肝脾未及,肠鸣音弱,四肢厥冷.辅助检验:血WBC4.8h/L,S0.70,L0.30.CO2-CP12mmol/L,K+3.0mmol/L,Na+133mmol/L.便常规:稀水便,脂肪球0-1/Hp小儿腹泻知识讲座第58页THANK YOU小儿腹泻知识讲座第59页