中大外科学试题及答案附后(同等学力).doc

外科学Richter疝、Crohns disease、 Colles 骨折、孟氏骨折、连枷胸（flail chest）、多器官功能障碍综合征、内痔定义分度、乳头湿疹样乳腺癌(paget病）、新辅助化疗、小脑幕切迹疝、阴离子间隙、急性骨萎缩、前哨淋巴结、肿瘤相关抗原、布查综合征、第二肝门、Perthes病、氧合指数、Krukenberg瘤、腕管综合症、Cushing Ulcer、浅2度烧伤低钙血症的表现及病因病种、 烧伤并发症、肠外营养的代谢性并发症、骨筋膜室综合征、肺癌N1、N2、N3淋巴结转移的诊断标准、非少尿型急性肾衰、DIC的诊断、胆源性胰腺炎的治疗、脊髓损伤手术指征、张力性气胸的诊治、经尿道前列腺切除术、外伤性膈疝、Mirizzi综合征、脊髓休克、炎性肠梗阻、膀胱过度活动症、股骨头缺血坏死的Ficat分期、肝总管探查的手术指征及治疗原则、肝功能Child分级、特发性脊柱侧凸的治疗原则、急诊开胸探查指征、膀胱过度活动症门脉高压症术式、上下尿路梗阻的病因及病理生理变化、梗阻性结肠癌外科治疗、感染性休克诊治、外伤性颅内血肿的手术指征、左右半结肠癌的区别、胃食管吻合口瘘成因、绞窄性肠梗阻诊治、癌症的疼痛治疗、腹部外伤手术探查的原则、水电解质失衡的处理原则乳腺癌的各种术式及手术范围、微创外科的概念、外科手术预防应用抗生素的原则Richter疝：嵌顿的内容物仅为肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。克罗恩病Crohns disease：此病可侵及胃肠道的任何部位，最多见于回肠末段，故有称“末端回肠炎”。Colles骨折:桡骨远端骨折，伴尺骨小头脱位，骨折远端向背侧尺侧移位,近侧向掌侧移位,形成典型的银叉枪刺样畸形。孟氏骨折Monteggia骨折:尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位连枷胸flail chest:相邻多根多处肋骨骨折时，伤部肋骨的前后端失去支持，该处胸壁软化，发生浮动，这类胸廓称为.多器官功能障碍综合征（MODS):指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍.内痔的分度度:便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。度：常有便血,排便时有痔脱出，便后可自行还纳.度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳.度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出.乳腺Pagets病是一种特殊类型的乳腺癌，其特征性的临床表现为乳头乳晕皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑、伴疼痛等湿疹样改变，故又称为乳腺湿疹样癌，可伴有或不伴有乳腺内肿块。新辅助化疗（neoadjuvant or primary chemotherapy,NC或PcT)是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗，在局部治疗前先以全身化疗为第一步治疗，局部治疗（手术或加放疗）后继之完成全程化疗而言.小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下,压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等,从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝.阴离子间隙：指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子间的差值。是评价体液酸碱状况的一项重要指标。Sudeck骨萎缩，是一种反射性交感神经营养不良综合征病，又称“急性骨萎缩”、“灼性神经痛”、“反射性神经血管营养不良、“肢体创伤后骨质疏松等等，常常突然发生或突然加重，受累关节可呈水肿，常由骨折后未能主动锻炼所致。前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障,其临床意义已受到人们的重视。肿瘤相关抗原（tumorassociated antigen , TAA）指并非某一种肿瘤所特有,在其他肿瘤细胞或正常细胞上也存在的抗原分子。布加综合征由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。急性期病人有发热、右上腹痛、迅速出现大量腹腔积液、黄疸、肝大，肝区有触痛，少尿.本病以青年男性多见，男女之比约为（1.22)：1,年龄在2。575岁,以2040岁为多见。肝的脏面被分为肝右叶（right lobe of liver）、肝左叶(1eft lobe of liver）、肝方叶(quadrate lobe 0f liver）和肝尾状叶（caudate lobe of liver)。在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉，临床上常称此处为第二肝门（secondary porta of liver).即LeggCalvePerthes病，为股骨头骨骺的缺血性坏死1。是发生于儿童股骨头的自限性、自愈性、非系统性疾病。氧合指数:PaO2/FiO2，正常值为400-500mmhg,如果PaO2明显下降,加大吸入气中氧浓度无助于进一步提高PaO2，氧合指数小于300mmhg，则提示,肺呼吸功能障碍.krukenberg瘤（即库肯勃瘤）恶性程度高，是由于胃癌（由胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤），特别是胃粘液癌细胞浸润至胃浆膜表面时,经过种植性转移这种扩散方式,种植于双侧卵巢形成的转移性粘液癌。腕管综合症是正中神经在腕管内受压而引起的手指麻木等症状。Curling溃疡（Curling ulcer）:又称柯林溃疡，是指中度、重度烧伤后继发的应激性溃疡.溃疡可见于食管、胃与十二指肠。浅二度：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。水疱破裂后，可见潮红的创面,质地较软,温度较高,疼痛剧烈，可见无数扩张充血的毛细血管网。低钙血症血清蛋白浓度正常时，血钙低于2。0mmol/L时称为低钙血症。低钙血症一般指游离钙低于正常值.酸中毒或低蛋白血症时仅有蛋白结合钙低；反之，碱中毒或高蛋白血症时，游离钙虽降低，但蛋白结合钙增高，故血清钙仍可正常.【病因和发病机制】(一）甲状旁腺功能减退（二）维生素D代谢障碍1、维生素D缺乏2、维生素D羟化障碍3、维生素D分解代谢加速（三）肾功能衰竭各种原因造成的肾功能衰竭，均可出现低钙血症.慢性肾功能衰竭低血钙发生的主要机制有:1、高血磷：因肾小球虑过率低，磷酸盐排出受阻，血磷升高，而钙磷乘积为常数，故血钙降低;2、维生素D羟化障碍，使钙的吸收减少;3、骨对抗PTH，使骨钙动员受阻；4、慢性肾功能衰竭时，消化道症状明显，活性维生素D不足，导致肠钙吸收减少。（四）药物1、用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如二膦酸盐、普卡霉素（光辉霉素）、降钙素、磷酸盐等.2、抗惊厥药已如前述，能通过改变维生素D代谢导致低钙血症。3、钙螯合剂常用的有EDTA、枸橼酸等。前者用于某些金属中毒;后者常用作贮血的抗凝剂，大量输血后可导致低钙血症.4、膦甲酸能够螯合细胞外液中的钙并导致低镁血症。5、恶性病伴发的低钙血症前列腺癌或乳腺癌成骨细胞转移，能加速骨的形成导致低钙血症.另外淋巴瘤、白血病化疗时大量组织破坏，使磷酸盐释放入血，血钙可明显下降，称为肿瘤溶解综合症。6、其他急性出血坏死性胰腺炎时，脂肪坏死可使大量钙沉淀形成皂钙；横纹肌溶解也可产生类似的症状。【临床表现】（一）神经肌肉系统由于钙离子可降低神经肌肉的兴奋性，低钙血症时神经肌肉的兴奋性升高.可出现肌痉挛，周围神经系统早期为指/趾麻木。严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。还可出现精神症状如烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。进行Chvostek征和Trousseau征检查可激发隐潜性搐搦。但正常健康人有10%存在Chvostek征阳性，而Trousseau征同样可发生在碱中毒、低镁血症、低钾血症、高钾血症及无电解质异常的病人，低钙血症病人Chvostek征和Trousseau征也常阴性（二)心血管系统主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤等,心力衰竭时对洋地黄反应不良.心电图典型表现为QT期间和ST段明显延长。（三）骨骼与皮肤、软组织慢性低钙血症可表现为骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等.骨骼病变根据基本病因可以为骨软化、骨质疏松、佝偻病、纤维囊性骨炎等。慢性低钙血症患者常有皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗和瘙痒；还易出现毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松脆等现象；低钙血症引起白内障较为常见.大面积烧伤的并发症：心律失常、心衰、肺炎、肺水肿、消化道应激性溃疡、急性肾功能衰竭.其他并发症：肝功能障碍、急性胃扩张、肠系膜上动脉综合征、低钾血症、血栓性化脓性静脉炎、高血压、脑水肿、高血糖等。1。休克早期多为低血容量性休克。继而并发感染时，可发生脓毒性休克。特重的烧伤因强烈的损伤刺激，可立即并发休克.2。脓毒症烧伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷；较重的病人还有白细胞功能和免疫功能的减弱.故容易发生感染。致病菌为皮肤的常存菌（如金黄色葡萄球菌等）或外源性沾染的细菌(如绿脓杆菌等)。化脓性感染可出现在创面上和焦痂下。感染还可能发展成为脓毒血症、脓毒性休克。此外，在使用广谱抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可继发真菌感染。3.肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染可能有多种原因，如呼吸道粘膜烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等。还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞，导致急性呼吸衰竭。4.急性肾功能衰竭并发休克前后有肾缺血，严重时肾小囊和肾小管发生变质;加以血红蛋白、肌红蛋白、感染毒素等均可损害肾，故可导致急性肾功能衰竭.5.应激性溃疡和胃扩张烧伤后发生十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、出血等,称为Curling溃疡,可能与胃肠道曾经缺血、再灌流后氢离子逆流损害粘膜有关.胃扩张常为早期胃蠕动减弱时病人口渴饮多量水所致.6。其他心肌功能降低，搏出量可减少,与烧伤后产生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相关。脑水肿或肝坏死也与缺氧、感染毒等相关。值得注意，烧伤的病死常为多系统器官衰竭所致。肠外营养代谢性并发症 从其发生原因可归纳为三方面:补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。补充不足：1。血清电解质紊乱 2。微量元素缺乏 3。必须脂肪酸缺乏糖代谢异常：1.低血糖及高血糖 2.肝功能损害：血胆红素及转氨酶升高，使用脂肪乳,减少葡萄糖。肠外营养本身所致：1.胆囊内胆泥和结石形成 2。胆汁淤积及肝酶谱升高 3.肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染.骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜所构成。骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”，字：由疼痛（pain)转为无痛；苍白(pallor）或发绀、大理石花纹等;感觉异常（paresthesia)；麻痹(paralysis）；无脉（pulselessness)1.创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧,为本征最早期的症状。2.指或趾呈屈曲状态,肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。3.患室表面皮肤略红，温度稍高,肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高.肺癌N1、N2、N3淋巴结转移的诊断标准区域淋巴结（N)Nx：区域淋巴结不能评估.N0:无区域淋巴结转移.N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯.N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结.N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M)Mx：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1:有远处转移.M1a:胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节；M1b：胸腔外远处转移。非少尿型急性肾衰是指尿量正常或尿量较多的急性肾功能衰竭的症状，其特点是尿量正常或较多，但氮质血症逐日加重乃至尿毒症.由于肾小球滤过率实际上是降低的，所以尿素氮等代谢产物仍然积储在体内，产生氮质血症以至尿毒症.DIC诊断的一般标准：1.存在易致DIC的基础疾病无论是国内，还是国外的诊断标准，是否存在基础疾病极为重要.若没有明确诱发DIC的基础疾病诊断应慎重。如感染、恶性肿瘤、大型手术或创伤、病理产科等。2.有下列2项以上的临床表现（1）严重或多发性出血倾向。（2)不能用原发病解释的微循环障碍或休克。（3)广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、肾、脑等器官功能衰竭.(4）抗凝治疗有效。3。实验室符合下列条件(1）同时有下列3项以上实验异常：血小板计数、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、D二聚体等.（2)疑难或特殊病例进行特殊检查。胆源性胰腺炎的治疗本病常需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎,更应当配合抗休克、抗感染、对症支持、手术等措施.1。控制饮食和胃肠减压症状轻者进食少量清淡流质，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压，中药可自胃管注入.2.支持疗法静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要.3.抗生素的应用主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染常选用广谱抗生素。4。抗胰酶疗法抑制胰腺分泌等措施均可应用。5。手术治疗目前的趋势是在积极对症、支持疗法的基础上,待病人的急性症状已缓解之后,再采取延期手术，多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。脊髓损伤的手术指征是：手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，目前无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。(1)脊椎骨折，脱位有关节突交锁者：（2）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者：（3）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者：(4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸.病因胸部创伤,常见于车祸伤、枪伤、爆炸物伤造成胸壁缺损，胸膜腔和外界沟通,使空气经胸部伤口、肺、气管和食管破裂口或软组织缺损出，随呼吸自由进出胸膜腔，造成正常负压消失。诊断与检查1。诊断根据开放性气胸时明显的吮吸性胸部伤口,气体通过创口发出有特征性的漏气声,诊断并不困难，必要时可行X线检查进一步明确诊断.2。其他辅助检查X线检查可见伤侧胸腔大量积气,肺萎缩，纵隔移向健侧,透视下可见纵隔扑动。X线检查还可排除血胸和胸内异物,为治疗作参考。临床表现开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、发绀和休克.检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔,并可听到空气随呼吸进出的“嘶嘶声音。伤侧叩诊鼓音,呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声.治疗1。用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定,使开放性气胸转变为闭合性气胸.2.胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。3。吸氧和输血补液，纠正休克。4。清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸腔引流术.5.术后应用抗生素，预防感染；鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。经尿道前列腺切除术(TURP）是一种较安全、有效、病人痛苦的手术方法。它是指经尿道插入电切镜，在直视下切除前列生突入尿道的部分。一般术前行耻骨上膀胱穿刺造瘘以引流灌洗液。常见的增生前列腺切除方法有如下几种:（1)耻骨上经膀胱前列腺切除术；(2）耻骨后前列腺切除术；（3）经会阴前列腺切除术；（4）经尿道前列腺电切术创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂,腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻,导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群,它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病.脊髓休克也称脊休克.当脊髓与高位中枢断离时,脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克。术后早期炎性肠梗阻（earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO）于1998年由黎介寿院士最早提出2，是由于在腹部手术后早期（一般指术后2周)，由于腹部创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，约占术后肠梗阻的20。膀胱过度活动症OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道一膀胱功能障碍.股骨头缺血坏死的Ficat四期分期(1980年）：期:X线正常，期：股骨头轮廓正常,没有软骨下骨折，头内囊性变及骨硬化期:新月征或受累股骨头可见某种程度的软骨下塌陷或变平期：关节间隙变窄及髋臼继发退行性变简述行胆总管探查手术的手术指征（1）术前病史、临床表现或影像学检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸、胆总管结石、反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。(2)术中证实胆总管有病变：如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石,蛔虫，肿块,胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物,胆管穿刺抽出脓肿、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。（3)胆囊炎结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。肝功能ChildPugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出，当时Child将患者5个指标（包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的不同状态分为三个层次，分别记以1分,2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分,最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差)。特发性脊柱侧凸治疗原则治疗原则为观察以及支具和手术治疗：Cobb角小于25者应严密观察，如每年进展5并且Cobb角25，应行支具治疗。Cobb角在2540之间的脊柱侧凸应行支具治疗,如每年进展5且Cobb角40则建议手术治疗.Cobb角4050的脊柱侧凸：由于侧凸弯度大于40,进展的几率较大，因此如果患者发育未成熟，应建议其手术治疗。对于发育成熟的患者，如果侧凸发展弯度大于50且随访发现侧凸有明显进展,也应手术治疗。Cobb角大于50：采取手术治疗.开胸手术处理的指征:（1）胸腔活动性出血，血压下降。（2)张力性气胸与支气管断裂；引流瓶中持续大量溢气，肺仍不复张者。(3）大咳血不止。（4）有心脏大血管损伤者.（5）膈肌破裂、食管破裂等.（6)大的开放性胸壁伤的闭合修补。(7）血胸的早期清除，有大量血胸,但引流不畅，疑有胸内血凝块者。（8）抗休克效果不佳者应开胸处理。门脉高压症术式分两类：分流术和断流术主要选择断流术中的贲门周围血管离断术分流术：通过分流来降低门静脉压力，是把脾静脉的血分流到左肾静脉。断流术：阻断奇静脉间的反常血流1。分流术包括：脾肾静脉分流术门腔静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上静脉、下腔静脉分流术经颈内静脉肝内门体分流术2.断流术：以贲门周围血管离断术最为有效。上下尿路梗阻的病因及病理生理变化一、病因泌尿系统的各种疾病以及邻近尿路其他脏器的病变,都可在尿路的不同部位造成梗阻.（一）尿道病变 尿道口狭窄、尿道狭窄、后尿道瓣膜、前列腺肥大或前列腺癌、尿道损伤、尿道异物、尿道结石等。（二）膀胱病变 神经性膀胱先天性脑脊膜膨出造成的神经损伤、后天性外伤、药物的影响,膀胱结石，膀胱颈部肿瘤,输尿管膨出，膀胱内血块阻塞，膀胱颈挛缩等。（三)输尿管病变 输尿管结石、肿瘤、外伤、手术时误结扎，腹膜后广泛纤维性病变等.（四)肾脏病变肾结石、肾盂肿瘤、肿瘤出血形成的血块阻塞、肾盂输尿管交界处的先天性狭窄等。(五）泌尿系统以外的病变对尿路造成的梗阻 如腹膜后或盆腔肿物对输尿管的压迫,子宫颈癌浸润至膀胱后壁,造成单侧或双侧输尿管进入膀胱部位的梗阻。梗阻部位不同所致不同病理生理变化（一）膀胱以上的梗阻 对肾脏影响更直接。膀胱以下的梗阻，由于有膀胱作为缓冲，短期内不致影响肾脏.但如果梗阻长期得不到解决，最终仍能影响肾脏。因为尿液的形成是以肾小球过滤的物理作用开始，过滤作用依靠肾小球毛细血管内的血压和血浆胶体渗透压及肾管体阻力之间的差别，即所谓滤过压.通常肾毛细血管中流体静压为10.7kPa(80mmHg)，胶体渗透压约为3。33kPa （25mmHg)，肾小球的管体阻力约为3。33kPa（25mmHg)；因而肾小球的过滤压为4.00kPa（30mmHg)。所以当尿路内压增高到一定程度时，Bowman囊中压力增高，肾小球过滤压降低，因而肾小球的过滤率也降低,甚至可以使过滤停止.同时,尿路梗阻所产生的压力对肾小管的分泌和再吸收的功能也有很大影响.在完全性输尿管梗阻的动物实验，肉眼可见到肾盂扩大和肾实质变薄，组织学检查显示肾单位萎缩和间质组织纤维化。（二）膀胱以下的梗阻 包括膀胱颈部和尿道的病变,梗阻必然影响排尿功能。膀胱既是一个排尿器官，又是一个暂时贮尿的器官。正常膀胱容量约为250300ml。排尿时，膀胱口的括约肌松弛，而膀胱的逼尿肌收缩,在排尿时膀胱内压力上升达6。678。00kPa(5060mmHg）,逼尿肌可维持其最大收缩力达20s。此后，肌肉因疲劳而需松弛一短时间，以恢复再次收缩的能力.所以在正常排尿时，膀胱收缩一次即应能将贮尿排空，而当有梗阻存在时，不仅尿流变细、缓慢、无力，而且往往需分段排出。如梗阻继续存在,逼尿肌逐渐增生，膀胱壁变厚，出现小梁，甚至形成憩室,排尿内压显著升高，可达13。3kPa(100mmHg）以上。膀胱内压的增加，最终必然会影响上尿路的功能,特别是减损肾功能，表现在肾小球过滤和肾血浆流速减低，肾小管浓缩能力降低。由于双侧肾脏均受影响,所以最后出现肾功能衰竭，导致尿毒症.尿路梗阻使尿液的引流和排出迟缓甚至滞留，这是导致尿路感染的重要条件.在梗阻之上细菌较易生长,感染得以发生、发展。感染又可使肾盂和输尿管壁松弛，出现纤维组织增生,进一步加重了尿路梗阻。在治疗泌尿系感染时，应十分注意有无梗阻因素存在.如有梗阻,则必须去除梗阻原因，否则无论采用何种抗生素都难以控制感染。尿的滞留也有利于结石的形成，而结石本身又可引起更重的梗阻,两者互为因果。由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同,临床病变也可完全不同.膀胱以上的梗阻如系由于肾或输尿管结石，则以疼痛为主;如系先天性狭窄,则往往以泌尿系感染出现；而肿瘤则多表现为间接性无痛血尿；膀胱颈部及膀胱以下的梗阻则必然出现排尿的变化,如排尿费力，尿线细、无力,不能一次排空膀胱的贮尿，需分段排出,甚至形成急性尿潴留。梗阻性结肠癌外科治疗 右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除.对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。直肠癌的治疗原则:手术切除是直肠癌的主要治疗方法,术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率.感染性休克诊治诊断：对易于并发休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化,检测血象，病原学检查，尿常规和肾功能检查，血液生化检查，血清电解质测定,血清酶的测定，血液流变学有关DIC的检查等等,以此来进行诊断.治疗：除积极控制感染外,应针对休克的病生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，以及维护重要脏器的功能等。治疗的目的在于恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。在治疗过程中，必须严密观察，充分估计病情的变化，及时加以防治。1.病因治疗在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗,在分离得病菌后,宜按药物试验结果选用药物.剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染,宜联合用药，但一般二联已足。为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下，可考虑短期应用肾上腺皮质激素。应及时处理原发感染灶和迁徙性病灶。重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力.2.抗休克治疗（1)补充血容量有效循环血量的不足是感性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液体应包括胶体和晶体。各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定.（2）纠正酸中毒根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时,缓冲碱的效能亦难以充分发挥.纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。（3)血管活性药物的应用旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。（4）维护重要脏器的功能强心药物的应用；维持呼吸功能、防治ARDS；肾功能的维护;脑水肿的防治；DIC的治疗;肾上腺皮质激素和内啡肽拮抗剂；其他辅助性治疗。外伤性颅内血肿诊疗常规一、硬膜外血肿【定义】头部外伤后,常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂，以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间，形成硬膜外血肿.血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。、【诊断依据】1临床表现(1)头部外伤史；（2）意识障碍：有三种情况:无原发昏迷,血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；昏迷-清醒昏迷，中间清醒期；伤后持续昏迷;以中间清醒期最为常见和典型；（3）颅压增高:头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushin9反应等；(4)可有小脑幕裂孔疝:患侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体瘫痪,锥体束征.2辅助检查（1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等；(2）头颅X线片常有颅骨骨折;（3）头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多在骨折线附近；(4）头颅MRl可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区,其T1、T2。左半结肠癌与右半结肠癌的区别1、左半结肠癌的临床表现主要为急、慢性肠梗阻；右半结肠癌不易发生肠梗阻.解释：左半结肠肠腔较细,肠内粪便由于水分被吸收变得干硬，且左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄，故左半结肠癌的临床表现主要为急、慢性肠梗阻;右半结肠肠腔较大，肠壁薄易扩张，生理功能是吸收水、电解质及部分葡萄糖,肠内容物多呈液态或半液态，所以右半结肠癌不易发生肠梗阻；2、左半结肠癌较少破溃出血（即使出血，量一般也较少，且血与大便相混合，色泽呈暗红或鲜红色，大出血者少见）；右半结肠易溃烂出血。解释：左半结肠癌肿块体积一般较小，且左半结肠供血不如右半结肠丰富，所以少溃破出血；右半结肠血供丰富，结肠癌肿生长快，瘤体大，由于癌肿侵及血管，常发生中央性缺血性坏死脱落,导致溃烂出血，早期出血不多时表现为大便隐血,以后出血渐多大便呈暗红或酱色.3、左半结肠癌不易扪及肿块，右半结肠癌常可触及肿块.解释：左半结肠癌肿块体积较小,故不易扪及肿块;右半结肠癌肿生长快，瘤体大，故80的病人可于右腹部触及肿块，回盲部肿块尤为常见。4、左半结肠癌罕见贫血,消瘦、恶液质等现象；右半结肠癌多见上述表现。解释：左半结肠癌体积较小，少溃破出血,一般无毒素吸收，故罕见贫血，消瘦、恶液质等现象；右半结肠癌多发生癌肿中心性坏死、破溃出血，且易继发感染,毒血症状显著,临床上常表现为消瘦、虚弱、食欲减退、发热等全身中毒症状.5、左半结肠癌易转移至左半肝；右半结肠癌易转移至右半肝。解释：左半结肠发生于胚胎后原肠，血液由肠系膜下动脉供应，静脉血经由肠系膜下静脉进入脾静脉，再经门静脉到左半肝，故左半结肠癌比较易发生左半肝转移。而右半结肠发生于胚胎的中原肠，血液由肠系膜上动脉供应，静脉血经肠系膜上静脉主要回流入右半肝，故右半结肠癌多转移到右半肝。6、左半结肠癌早期确诊率较高;右半结肠癌早期易误诊。解释：左半结肠癌在早期就可出现大便改变及梗阻症状,且比右半结肠癌多1倍左右,因此该类病人就诊往往较右半结肠为早；右半结肠癌早期70%-80%的病人常有饭后右侧腹部隐痛和胀痛，活动加剧,偶尔为阵发性,出现类似慢性胆囊炎或胃十二指肠溃疡、慢性阑尾炎等症状，易造成误诊。胃食管吻合口瘘的概述吻合口瘘是食管癌手术后最常见的严重病发症,也是死亡的主要原因，发生因素很复杂，各种手术方法都不能保证不出现瘘。近年来随着食管外科手术技术的提高和围手术期处理的经验积累，特别是吻合器械的临床应用，吻合口瘘的发生率和死亡率明显降低.吻合口瘘的发生因素发生吻合口瘘的原因很复杂，有多方面的因素，最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关。以及吻合口局部感染和吻合后张力过大等,另外值得重视的其他危险因素 一是术后频繁剧烈的咳嗽,引起呼吸道压力的变化传导到消化道，致食管和胃腔内压力急剧变化产生巨大的冲击波,二是大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉，两者均可使愈合过程中脆弱水肿的吻合口组织撕裂而形成吻合口瘘。早期瘘术后3天以内出现，与手术有关，多因吻合不严密、局部供血不良、吻合口有张力或应用吻合器失误等所致，概率也就15中期瘘 术后414天发生，以一周左右最为常见，发生原因较为复杂，如吻合口局部缝线感染、组织切割坏死、术后胸腔积液未及时处理、肺膨胀不全、组织愈合能力欠佳、剧烈频繁的咳嗽、胸胃扩脏、胃排空障碍、胃自身重力对吻合口的牵拉。个别因蛔虫钻孔所致等，约占75-85晚期瘘 术后14天以上出现。多因吻合口周围的局部感染所引起的继发性吻合口瘘或由于吻合瘘口较小引起，这个临床证实较晚，约占10-20%.绞窄性肠梗阻 诊断绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上,单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占1543%.一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻:1。急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。2。腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显.3.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。4。全身情况急剧恶化，毒血症表现明显,可出现休克。5.X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体，状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。肠梗阻的治疗原则:纠正水、电解质、酸碱平衡失调；补充循环血量;降低肠内张力；使用抗生素，防治感染;解除梗阻原因，恢复肠道通畅；手术处理肠绞窄。癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段,最大限度缓解癌症患者的疼痛症状,持续、有效地消除或减轻疼痛,降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识，然而在临床实际工作中，癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分法,因此,合理止痛治疗需要个体化综合治疗。癌症三级止痛,其中级止痛适用于一般疼痛。使用非麻醉止痛剂加减辅佐剂（非类固醇类).即：阿司匹林2001000毫克，每4小时1次，饭后用，需用肠溶的阿司匹林或加抗酸药。级止痛适用于中度持续疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉剂加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂。即：可待因30毫克加阿司匹林650毫克（约等于可待因30毫克)，每4小时1次。级止痛适用于强烈持续疼痛.使用强麻醉剂加非麻醉止痛剂加辅佐剂。即：吗啡0。01克加阿司匹林,直到疼痛消减。吗啡给药途径：口服,舌下或肛门栓剂.腹部外伤手术探查指征1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者.2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀者。3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者.4、膈下有游离气体者。5、RBC进行性下降者.6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者.8、胃肠出血不易控制者。9、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。腹部损伤的处理原则1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等.2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的.5、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术水电解质与酸碱失衡的基本处理原则为：（1）充分了解病史，认真体格检查,以了解原发病及症状和体征（2）实验室检查包括：血生化，血尿常规、血细胞比容、肝肾功能、血糖、酮体、血气分析，必要时行衄尿渗透压测定(3)确定水电解质及酸碱失衡类型（4）利用合理，注意轻重缓急,先稳定循环恢复血容量，再纠正缺氧，纠正严重酸中毒或碱中毒，处理重症高血压。乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的标准术式。目前应用的五种手术方式均属治疗性手术，而不是姑息性手术。1。乳腺癌根治术：主要用于临床期患者。2.乳腺癌扩大根治术:主要使用于期病例,尤其使用于癌肿病灶位于乳腺的内侧及中央的患者。3。乳腺癌改良根治术:目前已成为常用的手术方式,主要是用于临床期患者,最理想的适应症是微小癌wabebo，对微小癌患者应用此手术.4。全乳房切除术:该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。5.保留乳房的乳腺癌切除术：适合于临床I期、期的乳腺癌患者,且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。术后必须辅以放疗、化疗等.微创外科(MinimallyInvasiveSurgeryMIS、MinimalAccessSurgeryMAS）是通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部,完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作,以达到治疗目的的医学科学分支，其特点是对病人的创伤明显小于相应的传统外科手术.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术:手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物，仅在下