科室概况及核心制度.doc

目录一、宝鸡市中医医院外一科简介2二、外一科工作人员一览表5三、宝鸡市中医医院 院训、宗旨、办院方针、发展战略 7四、宝鸡市中医医院医疗核心制度81、医师值班，交接班制度82、首诊负责制度103、三级医师查房制度114、病例讨论制度145、会诊制度166、住院病历书写制度217、新技术及特殊技术准入制度278、查对制度299、危重病人抢救报告制度3510、医疗告知制度 3711、手术分级管理制度 4012、术前讨论制度 4213、临床用血审核制度 43五、外一科各类人员职责1、科主任职责442、正副主任医师职责453、主治医师职责464、住院医师职责47外一科简介一、科室简介：外一科位于宝鸡市中医医院1号楼一楼，设置床位30张，病房配备有空调、电视、卫生间，病区环境优雅、整洁卫生。科主任安翎，科副主任丁永杰，护士长卢思羽。现有医护人员23人,其中副主任医师2人，主治医师3人,住院医师4人，护理人员14人，2名医师具备硕士研究生学历，1名医师为中医专业。科室技术力量雄厚，人才梯队搭配合理,配备有直视微创胆道手术器械两套,日本OLYMPUS胆道镜一台，心电监护仪5台，微波治疗仪2台,设重症监护病房（ICU)。1981年被陕西省卫生厅命名为陕西省普通外科培训基地,现外一科为陕西省乳腺疾病防治协作组成员单位,2007年被评为宝鸡市中医院手术最多科室.2010年被评为宝鸡市中医医院业务开展突出科室.2011年被评为宝鸡市中医医院医疗安全管理先进科室.二、业务范围：外一科是我市知名的传统优势科室，主要诊治甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃肠、各种腹外疝、外周血管等普外科疾病.在宝鸡地区率先开展直视微创胆囊切除术及胆道探查术，现技术成熟，在西北地区处于领先地位。科室广泛开展甲状腺癌根治术、乳腺癌根治术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胰十二指肠切除术、门脉高压门体断流术等重大手术三：对于急性胰腺炎、肠梗阻采用中医辩证，中药煎剂灌肠治疗,配合西医西药治疗,效果显著；对于胃肠道术后肠功能恢复差的患者采用肠功能恢复汤（煎剂）及四磨汤（中成药）、益气润肠口服液（中成药)口服及灌肠，并配合针灸治疗，效果独特；对于阑尾周围脓肿等，采用大青叶鲜药捣汁外敷配合抗菌素治疗，效果确切；对于体表感染（脓肿、疖子、痈等)，在脓肿未形成、手术切开以前，使用三黄膏及鱼石酯软膏外敷配合抗生素治疗，缩短了治疗周期,取得了良好的社会效果。逐年提高中医药在普外科临床中的参与率。四、通过近几年科室全体医护人员的共同努力，外一科在普外科疾病的诊断、手术及综合治疗方面积累了丰富的临床经验，对普外科的常见病、多发病的治疗能做到创伤小、恢复快、治疗规范化、标准化；并率先从省级医院引进三升袋输液技术，对危重病人及术后暂不能进食的病人及时行三升袋静脉营养支持治疗，确保患者能够顺利康复，大大提高了治愈率.科室精神以人为本、规范诊治、团结协作、求实奉献科主任简介科主任 安翎 副主任医师现任陕西省抗癌协会外科肿瘤专业委员会委员，陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，宝鸡市医学会普外分会副主任委员.1987年毕业于西安医科大学医疗系，从事外科临床工作20余年。基本功扎实,临床经验丰富,曾先后在西安交通大学第一医院进修肿瘤外科、肝胆外科.在省级以上专业杂志发表医学论文30余篇，擅长甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃、肠、各种腹外疝及外周血管等普外科疾病的诊治。科副主任 丁永杰 副主任医师毕业于北京大学医学系临床专业，从事外科20余年。先后在西安交通大学第一医院进修深造，擅长肿瘤方面的治疗和研究,尤其在消化道肿瘤（胃癌、小肠癌、结肠癌、直肠癌）,腺体肿瘤（乳腺癌、甲状腺癌）治疗方面积累了丰富的临床经验。曾在省级以上专业杂志发表医学论文10余篇,并获宝鸡市科技进步二等奖。现为陕西省抗癌协会药物抗癌协会会员.6外一科工作人员一览表(医师）姓名出生年月参加工作时间毕业学校学历职称家庭住址联系电话安翎1964.21987。7西安医科大学本科副主任医师渭工路中医医院家属院13892752686丁永杰1960。31980.9北京大学本科副主任医师中医院家属楼13819176716马林1975.111999.7西安交通大学硕士主治医师渭工路中医医院家属院13892758165张晓飞1978。32004。7西安交通大学硕士主治医师水木清华13991711430穆同生1979.112004。7西安交通大学本科主治医师新维巷18#6823255张锐1980.82005。7西安交通大学本科住院医师四纵队小区15991076107马凯骅1983.42006.7西北民族大学本科住院医师中医院单生宿舍13088935555宿涛1985.22008。7兰州大学本科住院医生世福大院13892735544齐磊1986。62011.7广西中医学院本科住院医师中医院单生宿舍18729759347普外一科工作人员一览表（护士）姓名出生年月参加工作时间毕业学校学历职称家庭住址联系电话卢思羽1977。71996.7西安交通大学本科主管护师中医院家属楼13892770651张华1970.111993。7宝鸡市中医学校大专主管护师渭工路中医院家属院13891738859刘敏1970。91996.7宝鸡市卫生学校大专主管护师渭工路673866560冯西萍1977.71997.9岐山县卫生学校大专护师渭工路3893318任广卓1979。72001。11宝鸡市中医学校大专护师万达新村3885950张虹1982。102004.7宝鸡市中医学校中专护士中医院单身宿舍3881329刘彩彦1983。112004.9宝鸡市卫生学校大专护士中医院单身宿舍3881329董芳1984。72005。7延安大学大专护士中医院单身宿舍3289346冯英1986.12006.7延安大学大专护士中医院单身宿舍13629177404宝鸡市中医医院院训：厚德、精医、敬业、和谐宗旨:情系群众、救死扶伤、科学发展办院方针：以人为本、科技兴院、中西结合、突出特色发展战略：传承创新、中西并重、打造品牌、建设名院医师值班、交接班制度一、 各科在办公、非办公时间和节假日，须设有值班医师。 二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况,并做好床边交接班. 三、各值班医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班日志.交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 五、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。 六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有会诊等情形视病房情况允许离开时，不得超出医院范围,同时必须向值班护士说明去向，并保证随叫随到。 七、夜间值班医师一般次日上午不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况未得到休息时，可根据情况给以适当补休。 八、值班医师每晚 9 ： 30 与值班护士共同查房，包括对病人病情、归宿情况、陪护人员、病房卫生及安全等全面检查一次。发现问题及时处理。 九、未取得处方权的医师及实习、进修医师不得独立值班。 十、每日早交班,夜间值班医师应将病员情况进行交班,并向科主任及相关医师交待清楚危重病员情况及尚待处理的工作。 十一、接班医师因故未到,交班医师不得离岗。否则一切后果由交班医师负责。首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下,按转院制度执行。四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救.五、对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗.对于急诊病员特别是危重病员,首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续.六、涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时医教部）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从.三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量,提高各级医师的医疗水平,培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 一、 查房频次及时限1、 科主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、 主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加,住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房,但至少不少于每日两次。3、 住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果,出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 二、查房基本规范 1、查房前,在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼. 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言,以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧,与科主任医师相对;护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离,以确保充分的检查空间. 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 三、查房内容要求1、 科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗,并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划.审查重大手术的适应症及术前准备情况.进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、 主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述,对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任.对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导.检查医嘱执行情况。住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见.检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历,帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容,要求对危重患者随时检查并记录.病历讨论制度（一） 临床病例（临床病理）讨论1、 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理)讨论会.2、 临床病例（临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行.有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时,必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。4、开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人做总结.5、临床病例（临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内.（二）出院病例讨论1、有条件的医院应定期（每月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查.2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行(由主治医师主持）,经管的住院医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 （1)记录内容有无错误或遗漏； （2)是否按规律顺序排列。 （3)确定出院诊断和治疗结果。（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 （三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 (四）术前病例讨论会:对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。（五)死亡病例讨论会:凡死亡病历，一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周.由科主任主治,医护和有关人员参加，必要时，请医务处派人参加.讨论情况记入病历.会诊制度一. 凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊,积极提供有助于诊断和救治的意见和建议,并在会诊单上做详细记录.二. 申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室公章后送往应邀科室.申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单，X光片，CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）.三. 会诊医师应由主任（副主任)医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师(如总住院医师）担任.进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理,保证诊疗质量。四。 会诊种类与实施办法（一）普通会诊1 科间会诊:经经管主任（副主任）医师同意并签名后，由经管住院医师填写会诊单送应邀科室.要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属.2 全院会诊:病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医教科。医教科应及时报告分管院领导并视情况派人参加.3 干部病房会诊：由经管主任(副主任)医师提出，如为危重疑难病例应报医教科备案,必要时报分管院领导。应邀科室应派副主任以上医师前往会诊。4 门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室.病员到相应门诊科室就诊时，排号护士应予以优先安排。如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。5 院外会诊（1）请外院会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。由经管医师填写会诊申请单，经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医教科。经医教科批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。如遇急会诊，申请科室可先与医教科(班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。省内专家由医教科联系总务部派车，申请科室派人接送.必要时可由科主任派医师携带病历，陪同病员到外院会诊，或进行书面会诊、远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。会诊时医教科酌情派人参加或主持,必要时请医教科领导或分管院领导参加。请省外专家会诊，应认真填写会诊申请单和危重、抢救、疑难、手术病人报告表，经科主任签字同意后送医教科,由医教科负责联系。班外时间由院总值班负责协调，事后报医教科备案。(2)外出会诊：外院邀请我院医师会诊时,必须由邀请医院医教科与我院医教科联系,在不影响本职工作的前提下,经医教科领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊.点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医教科应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。 (二)急会诊1 科间急会诊:在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿.如会诊医师无法处理,应及时报告上级医师协助会诊。2 全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。申请科室还应根据实际情况报告医教科、院总值班等上级领导和部门,以便更好地协调、指挥救治工作。 （三）远程会诊：远程会诊的管理见远程会诊管理办法.五。 会诊时限普通科间会诊一般应在48小时内完成；急会诊应随请随到;医教科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排时间为准。六。 会诊记录（含会诊意见)书写规定会诊记录包括申请会诊记录(会诊申请单)和会诊意见记录。(一）申请会诊记录(会诊申请单)1 应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录.2 紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样.3 申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写,也可由实习医师填写.上级医师签审的具体规定按本制度中内容执行.（二）会诊意见记录1 由会诊医师负责书写.集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，经管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审.2 会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。3 会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。住院病历书写制度一、基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，增加了规范的要求，包括书写格式的规范性、用语的规范性、内容的规范性。2、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。在书写首次病程记录、病危患者病程记录及抢救记录应具体到小时、分。4、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。5、病历中出现的乘号统一用“”表示.二、住院病历书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录.一般情况中减去了可靠程度的记录。3、既往史中应增加食物过敏史内容。4、个人史中应增加药物嗜好及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史.5、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果.应分类按检查时间顺序记录检查结果，如在本院检查,应按时间顺序进行记录;如在外院检查，应写明医疗机构名称及检查号.以确保检查结果的真实性、可靠性及可追溯性，提高诊断质量。6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断.如初步诊断为多项时，应当主次分明。对诊断未明确的待查病例，根据病史、查体及实验室检查书写出可能的诊断，有利于明确医生的诊断思路。入院第一诊断与治疗方案不符时应修订诊断或补充诊断。三、首次病程记录1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病人基本信息及主诉、病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1）.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。A.姓名、性别、年龄、好发季节、好发年龄；B。起病急缓;C。与诊断和鉴别诊断相关的既往史,个人史和家族史；D.简要病史;E。查体：重要记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阳性和阴性体征;F.与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。(2).拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。（3）.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。病例特点的书写是对病史、查体、辅助检查进行全面归纳、整理后书写，不能是入院记录的重复拷贝.对诊断明确或不明的均应书写鉴别诊断、鉴别要点,尤其诊断不明的应进行分析，并应在后续的病程记录中做连续的记载。能使临床医生建立一种严谨的医学思维模式，提高诊断质量。2、日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。取消对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录的规定。3、上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成(补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）.上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。4、交（接)班记录、转科记录可代替阶段小结。5、抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。7、会诊记录（含会诊意见)会诊记录应另页书写.内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。8、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。9、增加了手术安全核查记录。是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字.10、各种讨论记录应有低职医师到高职医师的发言，记录中所涉及的人员必须写明专业技术职务，新增加主持人或主任医师（副主任医师）总结意见及主持人审核签名。各种病案讨论均应有护士长或患者的责任护士参加。11、丙类以上手术、新开展手术、特殊手术以及病情较重患者均要有术前讨论记录.12、麻醉术前访视要有简要病史、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等内容。术后访视记录要有患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管、特殊情况等内容。13、麻醉记录中要增加术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量等内容.14、医嘱用药应与主要疾病相符,若不相符时应在病程记录中加以说明为何用此药。15、专项记录先左对齐写时间，名称另起一行居中书写，主要有二线查房记录,抢救记录，术前小结，麻醉前访视记录,术后病程记录，出院小结，阶段小结，转科记录，交、接班记录、操作记录等。16、未尽事宜，严格参照病历书写规范、医疗事故处理条例。四、辅助检查申请单及报告单管理1、申请医师必须按规定认真填写申请单，护理站必须及时将申请单及标本送往相关科室,并要求接受人员签字认可。2、检查科室必须及时准确进行检查，以合理必要最短时间发报告，及时送回申请科室,并要求接收人员签字认可。3、临床医师及时将报告单粘贴夹入病历中，以防丢失,医技科必须留底备查,并严格保管客观资料，严防丢失。五、归档管理1、护理站在患者办理出院时必须填写出院登记簿，准确填写办理出院时间及相关内容.2、主管医师若未及时办理出院手续，应在患者出院后24小时内完善一切病历资料.3、信息科每工作日对出院满24小时的病历进行回收，并做好登记、履行签字手续4、病案管理人员应严格按照医疗机构病历管理规定管理病历。新技术及特殊技术准入制度1、拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度.2、拟开展的新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。4、实施者提出书面申请,提供理论依据和具体实施细则、结果，制定各种意外情况应急预案，提交科主任进行全科集体讨论。5、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师、主治医师、住院医师,充分发表意见,进行认真讨论，并对讨论内容进行详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医教科。6、医教科组织科技委员会专家进行论证,提出意见，报医院医学技术委员会审核、批准。7、新技术、新项目开展者需向医院伦理委员会提交其伦理申请，由医学伦理委员会集体讨论通过后方可开展实施。8、开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题,尊重患者及委托人意见，并在新技术、新业务知情同意书上签字后方可实施.9、新技术、新业务实施过程中由医教科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和检测医师完成。10、新技术、新业务完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医教科提交总结报告，医教科召开科技委员会会议，讨论决定新技术、新业务是否在临床全面展开.11、科室主任应直接参与新技术、新业务的开展，并做好科室新技术、新业务开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。查对制度 一、为提高医疗制度、技术工作质量,确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。 二、查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施.医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中，业务熟练。 三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等）,必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。 四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用.在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因.所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 五、粘贴各种化验单及报告单时,要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。 六、临床科室查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。 2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位.操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。 3、执行医嘱时要进行“三查七对 ：摆药时查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时,不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行.执行后一定要签字。 5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。 6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。 7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌. 8、输血 护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。 输血前，应核对病人姓名、床号、血型(包括老血型)、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号,需经两人核对无误后，方可输入。 输血时须注意观察，保证安全。 9、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时,应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行. 七、手术室查对制度 1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右)及其标志。 2、查对是否注射好术前用药及解大、小便。 3、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求. 5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符,核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织,原则上均应送病检。 6、使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。 7、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。 8、各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。 八、有关科室查对制度 1、检验科查对制度 采取标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。 收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。 经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时,检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。 检验时,查对检验项目、化验单与标本是否相符。 检验后，复核结果。 发报告,查对科别、病房。 检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。 2、病理科查对制度 收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 制片时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出. 3、放射线科查对制度 检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的. 发报告时,查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 4、理疗科及针灸室查对制度