规培心内科教学查房.doc

住院医师教学查房记录承担科室（病区）：心内一科 时间： 地点：教学对象： 授课学时: 记录人：教学查房题目：多源性早搏病例基本情况：患者任XX，男性，50岁,因“发作性心慌9个月，加重1周”于201510-07入院.既往“高血压多年,血压最高可达190/130mmHg,现服用“拜新同”控制，血压控制可,2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”.否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史,无药物过敏史。查体：T: 36。5 P：64次/分 R：16次/分 BP:130/80mmHg.神志清楚，精神可,自主体位，查体合作.双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。右下肢轻度水肿,左下肢无水肿。辅助检查：201569行24小时动态心电图示1.窦性心动过缓，平均心率58BPM2.室性早搏有16612次,有5次成对室早,有226阵室性二联律和96阵室性三联律3.室上性早搏有406次，有18阵室上性连发4.有时ST段略压低，2015-104行24小时动态心电图示1。正常窦性心律，平均心率83bpm2。不完全右束支传导阻滞。阵发性房颤、房扑3。正常窦性心律时,室早22592次，有10阵室速和331成对室早,有1212阵室性二联律和557阵室性三联律4 正常窦性心律时，室上性早搏有3893次,有217阵室上性连发，有时成对出现，伴有室内差异性传导或房早未下传，有5阵室上性二联律和9阵室上性三联律5 全程ST段压低。20151007心电图示窦性心律，频发室性早搏。主持教师：xx主任医师 职称（主要为副高以上）：参加人：（教师及学员姓名）全体规培学员学生汇报病历情况记录：患者中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”入院。1月份曾行冠脉支架置入术，造影示冠脉三支病变，术后规律服药，近1周来心慌反复发作，缓释倍他乐克控制差，外院行24小时心电图频发室早、阵发性房颤、房扑。患者具有以下特点：中年男性，既往“高血压年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术;患者本次因“发作性心慌9个月,加重1周”。患者近9个月来反复出现心慌不适,与活动无关，近3次动态心电图提示心律失常情况加重。入院心电图示窦性心律，频发室早。根据患者病史、体征及辅助检查结果,目前诊断为：1、冠心病 不稳定心绞痛 心律失常-频发室性早搏、部分成对出现或称二联律、室速,阵发性房颤、阵发性房扑 心功能级2、原发性高血压（3级，极高危）3、冠脉支架置入术后。目前治疗：阿司匹林抗血小板；倍他乐克缓释片控制心室率;地尔硫卓缓解冠脉痉挛;氟伐他汀降脂；硝酸酯类药物扩冠;硝苯地平降压；营养心肌、改善心肌代谢等治疗。患者长期饮酒、吸烟，冠脉病变严重，频发室早，易发生恶性心律失常、猝死等。学生体格检查记录： T： 36.5 P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg 中年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，外耳外鼻无畸形，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大,颈动脉未闻及杂音。胸廓左右对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩清音,呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音.周围血管征阴性。腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性,肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在.直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，右下肢轻度水肿,左下肢无水肿。足背动脉搏动正常。神经系统：四肢肌力及肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射存在，双侧Babinskin、Chaddock、Gordon征、克氏征未引出.分析讨论：（涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师启发，学生分析、提问及教师解答等形式)1、 该患者既往冠心病病史,曾行冠脉支架植入术，应与缺血性心肌病鉴别，缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征；同时该患者有大量饮酒史，生活不规律，应与酒精性心肌病鉴别:长期大量饮酒，可导致心肌病变，呈现酷似扩张型心肌病的表现，称为酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy，ACM)。1995年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会（WHO/ISFC）工作组专家委员会关于心肌病定义和分类的报告中,将酒精性心肌病列为特异性心肌病中的过敏性和中毒反应所致的心肌病。在西方国家它是继发性非缺血性扩张型心肌病的主要类型，约占临床扩张型心肌病的1/3，我国近年来的发病率有增加趋势。2、该患者动态心电图提示多源性早搏，包括多源性室性早搏、房早等。多源性早搏治疗应选用可达龙等药物.3、治疗方面改善冠脉供血，控制心律失常应首选。教师总结：(对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题、不足进行讲评）1、 心脏叩诊要注意叩诊顺序由外向内，及时标注心界。2、 心脏听诊注意5个听诊区顺序.3、 脉率测试时要持续至少半分钟。