手术安全核查表-通用版.doc

手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否手术方式确认：是 否手术部位与标识正确:是 否手术知情同意:是否麻醉知情同意： 是 否麻醉方式确认：是 否麻醉设备安全检查完成： 是 否皮肤是否完整:是 否术野皮肤准备正确： 是 否静脉通道建立完成： 是 否患者是否有过敏史： 是 否抗菌药物皮试结果: 有 无术前备血：有 无假体/体内植入物/影像学资料其他:患者姓名、性别、年龄正确：是 否手术方式确认:是 否手术部位与标识确认： 是 否手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述:预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述:麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料: 是否其他:患者姓名、性别、年龄正确： 是 否实际手术方式确认： 是 否手术用药、输血的核查是 否手术用物清点正确： 是 否手术标本确认： 是 否皮肤是否完整： 是 否各种管路:中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他：手术医师签名： 麻醉医师签名：手术室护士签名：