手术安全核查表科别:患者姓名:性别:年龄:病案号:麻醉方式:手术方式:术者:手术日期:麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确: 是 否手术方式确认:是 否手术部位与标识正确:是 否手术知情同意:是否麻醉知情同意: 是 否麻醉方式确认:是 否麻醉设备安全检查完成: 是 否皮肤是否完整:是 否术野皮肤准备正确: 是 否静脉通道建立完成: 是 否患者是否有过敏史: 是 否抗菌药物皮试结果: 有 无术前备血:有 无假体/体内植入物/影像学资料其他:患者姓名、性别、年龄正确:是 否手术方式确认:是 否手术部位与标识确认: 是 否手术、麻醉风险预警: 手术医师陈述:预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述:麻醉关注点 其它 手术护士陈述:物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料: 是否其他:患者姓名、性别、年龄正确: 是 否实际手术方式确认: 是 否手术用药、输血的核查是 否手术用物清点正确: 是 否手术标本确认: 是 否皮肤是否完整: 是 否各种管路:中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向:恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他:手术医师签名: 麻醉医师签名:手术室护士签名: