江西省医疗机构手术分级管理规范(试行).doc

江西省医疗机构手术分级管理规范(试行）为加强各级医院和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗技术临床应用管理办法等，结合我省医院分级管理实际和现代化医院管理的要求,制定本规范。一、手术分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。(一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三）二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术.二、医师手术权限根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内(含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内者,可实施一级手术.2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格,并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年),或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上,或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术.（三）副主任医师1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术.2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者,在熟练掌握三级手术的基础上,可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。（四)主任医师受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一.（一）择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批,一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。(二)急诊手术原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批.急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。(三）门诊手术门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后,方可实施。医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录，并登记存档。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别.外藉医师的执业手续按外国医师来华短期行医暂行管理办法有关规定审批。（五）特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任填写特殊手术申请单，签字同意后报医务科审核,由业务院长或院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交专业及医学伦理委员会审议通过后实施.对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。4、有可能发生重大医疗事故争议的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、新技术、新项目、科研手术。四、医疗机构手术范围（一）三级甲等医院可完成各级手术，但应侧重四、三级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。(二）三级乙等医院可完成三级以下（含三级）手术及部分确有实力完成的四级手术，但应侧重三、二级手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。（三）二级医院可完成一、二级手术及部分确有实力完成的三级手术。禁止二级医院开展四级手术。（四）一级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心可开展一级手术及部分确有实力完成的二级手术。（五)具备条件的村卫生室、（校）医务室、诊所以及其他医疗机构等可开展如清创缝合术、体表脓肿切开引流术等简单一级手术，但不得邀请上级医院医生来院超范围开展手术。五、管理要求(一）各医疗机构可参照江西省医疗机构临床各科室手术分级目录(试行)(公布在省卫生厅网站医政管理栏目下），根据医院实际工作能力和水平,制定本院手术分级目录，并严格执行手术分级管理，严禁超范围手术.若遇超范围急诊抢救手术，医疗机构在施行急诊抢救手术的同时，须申请上级医院会诊指导。每隔三年，医院手术分级目录可作适当调整。对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管卫生行政部门备案;重新恢复手术级别，须经医院和主管卫生行政部门考核后裁定.(二）一级医院具有副高以上技术职称的医生所实施的手术,原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行;是否具备相应的条件，需经各县（市、区）卫生局审核确定。（三）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加.一级手术应有术前小结，二级及以上手术还应有术前讨论,其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。(四）各医疗机构未按本规范执行的，一经查实，将追究单位领导、科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的,依法追究相应的责任.德中医字201036号关于下发德安县中医院手术分级管理规范的通知院各科室:为加强医院和医师的手术管理,确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗技术临床应用管理办法等，结合我院手术分级管理实际和现代化医院管理的要求，经医院研究决定，特制定德安县中医院手术分级管理规范，请相关科室遵照执行.附件：德安县中医院手术分级管理规范德安县中医院2010年10月20日主题: 下发 手术分级 管理规范 通知 抄报：德安县卫生局 德安县中医院办公室 二0一0年十月二十日 德安县中医院手术分级管理规范为加强医院和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗技术临床应用管理办法等，结合我院分级管理实际和现代化医院管理的要求，制定本规范。一、手术分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度,将手术分为四级。（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术.二、医师手术权限根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,在审核其专业能力后授予相应手术权限。（一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格,从事住院医师2年以内者,可实施一级手术.2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术.(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内(含2年)者，可实施二级手术。2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者,在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。(三)副主任医师1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术.2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。(四）主任医师受聘主任医师岗位工作者,可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。(一）择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。（二）急诊手术原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。(三）门诊手术门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后,方可实施。医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度,对手术过程要有扼要记录，并登记存档。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续.外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（五)特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术,须科内讨论，科主任填写特殊手术申请单，签字同意后报医务科审核,由业务院长或院长审批.高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交专业及医学伦理委员会审议通过后实施.对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。4、有可能发生重大医疗事故争议的。5、同一病人24小时内需再次手术的.6、新技术、新项目、科研手术。四、医院手术范围医院可完成一、二级手术及部分确有实力完成的三级手术。禁止医院开展四级手术。五、管理要求（一）医院可参照江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试行）（公布在省卫生厅网站医政管理栏目下）,根据医院实际工作能力和水平,制定本院手术分级目录,并严格执行手术分级管理,严禁超范围手术。若遇超范围急诊抢救手术，医院在施行急诊抢救手术的同时，须申请上级医院会诊指导。每隔三年,医院手术分级目录可作适当调整.对连续两年发生两起以上(含两起）医疗事故的人员降一级执行,直至取消手术资格,并报主管卫生行政部门备案；重新恢复手术级别，须经医院和主管卫生行政部门考核后裁定。（二）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。一级手术应有术前小结，二级及以上手术还应有术前讨论，其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。（三）未按本规范执行的,一经查实,将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的,依法追究相应的责任。德安县中医院围手术期管理制度手术前管理1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字.如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录.中等以上手术均需行术前讨论.重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4。 手术医师确定应按手术分级管理制度执行.重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5。 手术时间安排提前通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录.如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊. 6。 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记. 手术当日管理1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙,贵重物品由家属保管. 2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术.手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师. 4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗. 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单.手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告. 8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情.术中实施自体血回输时,严格执行临床输血技术规范。 手术后管理1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）.手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接,以病历中签字为准。 3.、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录. 围手术期医嘱管理1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具. 2、 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行14