脑卒中护理计划.doc

护理计划单模板
一、病人入院护理评估单
姓名：李祥生
年龄：72岁
性别：男
科别：急诊抢救室
病区：
床号:抢7
住院号：498538689
入院诊断：脑卒中
一
般
资
料
入院方式
急诊√ 门诊 步行 扶走 轮椅 平车 其他
过敏史
无√ 有 （ 药物 食物 其他）
既往史
无 有√（ 高血压√ 冠心病 糖尿病√ 精神病 肿瘤 手术 外伤 其他 ）
家族史
无√ 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 遗传 其他 ）
吸烟
无√ 有( ＿ 支/天 ＿ 年）
饮酒
无√ 有（ ＿ 两/天 ＿ 年）
特殊人群
否√ 是( 受虐待 受歧视 被遗弃 吸毒 酗酒 药物依赖
青春期 情绪或精神混乱 其他）
社
会
评
估
民族： 汉
文化程度：初中
婚姻状况：已婚
子女个数:2个
家属联系人姓名
与病人关系:
电话：
居住状况
与配偶同住 与子女同住√ 与父母同住 单独居住
宗教信仰
无√ 有( 佛教 道教 基督教 伊斯兰教 天主教 其他）
费用来源
医保√ 农保 商业保险 自费 其他
住院顾虑
无√ 有（ 经济问题 自理能力 角色改变 其他）
身体评估
T ：36.5 ℃ P ：88 次/分 R：19 次/分 Bp :158/85 mmhg
意 识
正常√ 异常（ 嗜睡 迷糊 昏睡 昏迷 其他）
视 力
正常√ 异常（ 弱视 近视 远视 失明 其他）
听 力
正常√ 异常（ 弱听 失聪 耳鸣 助听 其他)
牙 齿
正常√ 异常（ 假牙 缺牙 其他)
皮 肤
正常√ 异常（ 黄染 苍白 红斑 紫绀 压疮 潮红 溃烂 其他)
大 便
正常√ 异常（ 便秘 腹泻 便血 失禁 其他)
排 尿：
正常√ 异常（ 排尿困难 失禁 导尿 尿频 血尿 其他）
睡 眠
正常√ 异常（ 入睡困难 易醒 失眠 多梦 其他）
功能康复需求评估
感觉功能
正常√ 异常( 触觉 痛觉 温度觉 听觉 其他 ）
语言功能
正常√ 异常( 失语 构音 言语失用 其他 ）
认知功能
正常√ 异常（ 学习障碍 记忆障碍 注意力障碍 其他 ）
营养风险筛查
进食状态
正常√ 异常（ 高危妊娠 妊娠剧吐 禁食或禁水3天以上 不能进食 其他 ）
食 欲
正常√ 异常( 食欲明显减退5天以上 其他 )
相关病史
无√ 有（ 心、肝、肾等器质性疾病 代谢性疾病 30天内有较大手术史 其他 ）
（上列评估是否有异常情况之一： 否√ 是 汇报医生 ）
疼痛评估：
无√ 有 疼痛评分 分 ， 汇报医生
跌倒、坠床评估：
无 有√ 跌倒、坠床评估 25 分， 汇报医生
Braden压疮发生危险评估:
无 √ 有 Braden评估 分， 汇报医生
防管道滑脱危险因素评估
无√ 有 防管道滑脱评估 分, 汇报医生
日常生活能力评估
无 有√ 日常生活能力评估70 分， 汇报医生
深静脉血栓评估：
无√ 有 深静脉血栓评估 分， 汇报医生
健康教育能力评估
本次患病角色
主动就医√ 被动就医 强制就医 其他
对健康教育认知程度
非常重要√ 重要 一般 不重要 无所谓 不适用
对健康教育接受程度
积极配合√ 不配合 拒绝
学习障碍
无√ 有（ 听力 视力 记忆力 文盲 智力 其他 ）
学习方式
口头的√ 文字材料 听讲座 看视频 看演示 其他
特殊需求
无 √ 有（ 读唇 盲文 外语 手语 其他 ）
家属接受教育能力评估
与病人关系：
与病人一起居住： 否 是
对健康教育认知程度
非常重要√ 重要 一般 不重要 无所谓 不适用
对健康教育接受程度
积极配合√ 不配合 拒绝
学习障碍：
无√ 有( 听力 视力 记忆力 文盲 智力 其他 ）
学习方式
口头的√ 文字材料 听讲座 看视频 看演示 其他
特殊需求
无√ 有（ 读唇 盲文 外语 手语 其他 )
出院评估
日常生活活动能力
自理 需部分帮忙 完全依赖
出院后去向
回家√ 敬老院 社区护理院 其他
生活照顾者
无人照顾 家属照顾√ 雇请照顾人 其他
交通工具
不需要√ 需要 （ 轮椅 平车 助行器 其他 ）
评估护士签名：段梦雅
评估日期及时间：2015—07—11
二、体格检查（主要阳性体征)
T.36.5 P：88次／分 R:19次／分 BP：158/85MMHG
神志清楚，疲倦，双侧瞳孔等大等圆直径2。5mm，对光反射灵敏。双下肢肌力4级，床边心电图示：窦性心律，随机血糖12。9mmol/L。
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
辅助检查：头颅CT示腔隙性梗死。
四、目前主要治疗及护理
1.使用扩血管、溶栓、降压的药物 。2。合理安排体位. 3.减少脑水肿，预防并发症. 4.心理护理,安慰患者消除紧张恐惧心理。 5。给予饮食指导。 6。注意休息及活动安排。
五、护理记录
日期
护理记录
签名
2015-07-11
09：35 
09：50
10:05
10:25
10:40
11：00

患者因“突发下肢无力两小时余”由120及其家人陪同入室,体温36.5°脉搏88次 呼吸19 血压158/85,指脉氧97％，予急查床边心电图，测随机血糖12。9mmol/L，予吸氧，心电监测，指脉氧检测。继往有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，无药物过敏史，Morse评分25分,ADL评分70分，早期预警评分1分，予床栏应用.
由服务队、护士及其家人送入CT室检查。
患者安返室，予吸氧、心电监护。
遵医嘱予生理盐水250ml+硝酸甘油5mg药物应用,左手背置入留置针，敷贴固定好，液体以5滴/分泵入,畅,予药物指导.
遵医嘱予生理盐水200+复方脑肽苷脂4ml予硝酸甘油组串滴，畅,告知患者其药理作用，安慰患者予心理护理.
患者脉搏82,呼吸19次/分，血压170/80MMHG，指脉氧99%.由抢救室护士及服务队人员护送入神经内三科住院治疗.
 段梦雅
段梦雅
段梦雅
段梦雅
段梦雅
段梦雅
六、 护理计划单
徐州市第一人民医院护理计划单
姓名：李祥生年龄：72岁性别：男科别：急诊抢救室
床号：抢7住院号:498538689 诊断：脑卒中
日期/时间
护理问题
护理目标
护理措施
评价
签名
2015
07—11
09：35
07-11
09:35

1、生活自理缺陷—偏瘫，意识障碍，体力不支，虚弱，认知障碍有关
2、清理呼吸道无效—与肺部感染，分泌物过多、咳嗽无力、意识障碍有关

病人生活需要得到满足,床单
位清洁、舒适，病人自理能力得到提高，病人完全恢复日常生活自理能力
病人呼吸道通畅，能有效咳出痰液

1、协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助. 
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 
3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 
4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 
5、卧床期间协助病人完成生活护理.
1、 保持室内空气新鲜,通风换气
2、保持室温在18—22度，湿度50％—60％。 
3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位.鼓励病人咳嗽，指导病人有效的排痰方法，必要时给予负压吸痰。 
4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上,由外向内.
 5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。 

2015
07-11
11：00
患者床单位整洁，舒适,自理能力得到提高。
患者呼吸道通畅。

段梦雅
段梦雅
日期/时间
护理问题
护理目标
护理措施
评价
签名
2015
07—11
09：35
2015
07-11
09：35
2015
07-11
09:35
肢体活动障碍-与偏瘫,意识障碍,神经肌肉障碍有关
焦虑—与健康状况改变、环境改变、等有关。
有受伤的危险-与肢体活动障碍、意识障碍有关。
1、病人卧床期间生活需要得到满足。 
2、病人在帮助下可以进行活动. 
1、 病人焦虑程度减轻或者消失。 
2、 病人能够采取应对焦虑的措施.
病人安全，无坠床、跌倒等外伤发生。
1、准确评估患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。 
2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症. 
3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所取得的成绩给予表扬和肯定。
 4、及时协助和督促病人进行功能锻炼。根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动。 
5、 鼓励病人进行生活自理活动，以达到回归社会和家庭的需要。
1、评估病人的焦虑程度。耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 
2、主动向病人介绍病室环境；消除由于环境所造成的紧张感。 
3、建立良好的护患关系，关心安慰病人，了解病人的需求，满足病人的需要。
1、正确评估患者的危险因素,对病人及家属做好防坠床、防跌倒等防范措施宣教。
2、意识障碍者加床栏，防止坠床.躁动者适当约束。
患者卧床期间生活需要得到满足
患者焦虑程度减轻
患者无跌倒坠床
段梦雅
段梦雅
段梦雅
日期/时间
护理问题
护理目标
护理措施
评价
签名
2015
07-11
09：35
有发生褥疮的可能—肢体瘫痪,长期卧床有关

病人皮肤完整、无破损
1、每2小时给病人翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。 
2、必要时给患者卧气垫床，认真交接患者皮肤情况. 
3、保持床单位清洁、干燥、平整。及时更换尿湿的床单和衣裤. 
4、注意合理饮食,加强营养。
患者在抢救室期间无压疮发生
段梦雅

七、出院指导
病因诱因
控制高血压，糖尿病，戒烟戒酒，控制情绪。
临床表现
头晕，头痛，恶心呕吐，面瘫，肢体偏瘫。
主要治疗
扩血管，溶栓，降压。
用药指导
遵医嘱对症治疗
饮食指导
低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。
功能锻炼
起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，最后进行上下楼梯训练。
休闲指导
戒烟戒酒
疾病预防
定期复查，不适随诊
自我调节
保持心情愉快