脑出血患者护理计划.doc

窗体底端脑出血患者护理计划脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。临床主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫,失语，意识障碍，大小便失禁等.常见护理问题包括：头痛；生活自理能力缺陷;语言沟通障碍；肢体活动障碍；有误吸的危险；有发生压疮的危险；潜在并发症脑疝. 一、头痛【相关因素】颅内出血、水肿。颅内压增高。【护理目标】病人叙述疼痛减轻。病人叙说疼痛消失，感觉舒适。【护理措施】1. 安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心.2。耐心向病人解释头痛的原因:颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。3。提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。4。指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。5。各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。6。减少探视人员，保证病人充足的休息时间。7。遵医嘱给予脱水剂(如甘露醇、速尿)和止痛剂。8.给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。9.认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录，报告医师。【重点评价】病人能否述说头痛的性质,持续时间、程度及伴随症状。病人能否针对头痛采取正确的应对措施。头痛是否减轻或消失。二、生活自理能力缺陷 相关因素 偏瘫。 意识障碍. 体力不支，虚弱. 认知障碍。 护理目标 病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。 病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等. 病人恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施 1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助. 2。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。 3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5。卧床期间协助病人完成生活护理： 6.穿衣/修饰自理缺陷：指导病人穿衣时先穿患侧,后穿健侧,脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。 7.卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲.洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 8.入厕自理缺陷:入厕时需有人陪护,给予必要的帮助.手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿脱衣服.入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯,保持大便通畅。必要时给予便器,协助其在床上排便。 9。进食自理缺陷:保持进行食场所安静、清洁,进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间,进食速度宜慢.有吞咽困难的病人,宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。尽可能鼓励病人用健侧手进食。 重点评价 病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适. 病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 病人能否完全恢复日常生活自理能力. 三、语言沟通障碍 相关因素 失语症。 意识改变。 文化差异,如说不同种语言，使用方言。 气管切开术. 护理目标 病人能与工作人员进行有效的沟通。 病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。 护理措施 1.鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2.注意观察病人非语言的沟通信息,体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的. 4.对病人进行语言康复训练，利用图片、字画,以及儿童读物等，从简单开始,按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话,表达自己的需要。 5。多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈,树立战胜疾病的信心。 重点评价 病人的沟通能力有无改善,是否能有效表达自己的需要. 病人是否能主动与人交谈。 四、肢体活动障碍 相关因素 偏瘫。 意识障碍。 神经肌肉障碍。 护理目标 病人卧床期间生活需要得到满足。 病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。 病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。 护理措施 1。准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划。 2.将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症. 3.鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 4。及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进,持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行. 5.教会病人家属及陪人进行锻炼的方法. 6。活动时需有人陪护，防止受伤。 7.配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 8。鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 重点评价 病人进行日常生活活动的能力是否提高。 病人肢体功能是否恢复,能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助. 五、有误吸的危险 相关因素 吞咽神经受损。 意识改变。 咳嗽和呕吐反射降低。 鼻饲。 气管切开或有气管插管。 护理目标 住院期间无误吸的发生。 病人能采取有效的的防止误吸的方法。 护理措施 1.取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头。 2.指导病人缓慢进食;喂食时,不要催促病人,宜予糊状食物，健侧喂入.餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 3。将食物和药物压碎,以利吞咽。 4.指导病人使用吸水管饮水。 5。必要时鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 重点评价 是否有误吸发生。 能否采取有效的预防误吸的方法。 六、有发生压疮的危险相关因素 肢体瘫痪。 长期卧床。 年老消瘦，营养不良. 感知改变。 大小便失禁. 护理目标 不发生压疮。 病人感到清洁、舒适. 护理措施 1。每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤。 2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 4。注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 5.每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环. 重点评价 发生压疮的不利因素是否去除。 观察受压处皮肤的变化情况. 七、潜在并发症脑疝【相关因素】颅内压增高.【护理目标】避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。减轻脑疝对脑实质的损伤.争取抢救时间：挽救病人生命。【护理措施】1.严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每12小时1次，或遵医嘱监测并记录.2。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快,呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。3。急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止.4.发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。5.使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用.6。在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。7.将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。8。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。【重点评价】生命体征及意识、瞳孔是否平稳。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。