脑梗死护理计划表.doc

神经一科个案查房
(2012—04）
查房内容：脑梗死的护理
病情简介
责任护士：秦羽
患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院,诊断“脑梗死"。入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。患者既往有高血压病史、脑梗塞病史.入院时查体T：36。5℃,P:78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级.
阳性结果：
01-17日D—二聚体:1.38mmol/L，纤维蛋白原浓度：4.9mmol/L，餐后血糖：7.98mmol/L,糖化血红蛋白：7.2mmol/L。
01-20日彩超示:双侧颈动脉多发混合性斑块。
根据病情制定以下护理计划：
主要护理问题：
1生命体征的改变—-—与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关
2营养失调低于机体需要量-—-与吞咽困难、进食量少有关
3焦虑—--与担心疾病预后有关
4生活自理能力下降-—-与肢体功能障碍有关
5 潜在的窒息---与进食呛咳有关
6压疮--—与肢体功能障碍，卧床有关
8潜在废用综合征—-—与肢体偏瘫有关
9潜在便秘---与卧床,肠蠕动减慢有关
10语言康复知识缺乏——-于疾病有关
11肢体康复知识缺乏--—与信息来源受限有关
12外伤的危险---与肌力下降有关
13 静脉血栓的可能—--与肢体偏瘫有关
14 皮肤完整性受损-—-与长期卧床有关
15 电解质紊乱的可能——-与输液和饮食有关
护理计划单
姓名 科别 神经内科 病区神四 床号43 住院号 657859
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
03-27
11:00
03-27
11:00
03—27
11：30
03-27
14：30
03—27
14：30
03——27
14:30
03-27
14：30
03--28
10:00
03--29
14:00
04-01
15：00
04-01
23：00
04—09
10：00
04-09
16:00
04—09
10：00
1营养失调低于机体需要量-—-与吞咽困难、进食量少有关
3 焦虑———
与担心疾病
预后有关
4 生活自理
能力下降-
与肢体功能
障碍有关
5潜在窒息
—--与进食呛咳有关
6自我形象紊乱—-—与口角、面部歪斜有关
7 潜在压疮———与肢体功能障碍，卧床有关
8 潜在废用
综合征———
与肢体偏瘫
有关
9 体温过高
(39.2℃ ）—
与呼吸道感染有关
10便秘-——
与卧床,肠蠕动减慢有关
11 睡眠型态紊乱--—
与环境改变
有关
12 语言康复知识缺乏
—--与无信息来源有关
13 肢体康复知识缺乏
-——与信息来源受限有关
14 潜在的外伤———与肌力下降有关

目标：病人住院期间营养状态得到改善，体重增加。
措施：1向病人宣传饮食的
重要性，使其了解在药物治疗的同时,辅以营养支持的意义。
2 提供色、香、味适宜的糊状、不易松散的食物。如蛋羹、藕粉等。
3给予半卧位进食，少食多餐（每天4-5餐)，从健侧喂入。
4指导进食含钾多的食物 香蕉 橘子 菠菜等，必要时遵医嘱予补钾药物应用
目标 病人焦虑减轻或消失
措施:1 向病人讲解疾病的预后及负性心理对疾病的
影响。
2 介绍同一病种成功的病例,增加其战胜疾病的信心.
3 倾听病人主诉满足心理需求，给予最大的心理支持。
目标：病人在住院期间生活所需得到满足。
措施：1 评估病人生活自理
能力程度
2 物品放于病人易取放的地方
3 给予口腔护理,协助病人洗脸、洗手、饮食、递送便盆等。
4 每周擦浴2次.
目标：患者吞咽功能恢复前
无窒息发生
1指导进食时取半卧位，头
稍前屈 或躯干与床30°仰卧位。
2 食物选择以密度均匀有粘性的、不宜松散的为宜
如：蛋羹、藕粉等，防呛咳
3禁止使用吸管饮水，饮水时添加淀粉
4食物从健侧缓慢喂入至
舌根部，待吞咽后再进食第
2口，进食完让患者做空吞咽动作,并检查口腔内是否有食物残留。
目标：病人能理解并接受
目前的相貌
1多与病人交流讲解此情况的原因
2 增强信心告知病情经过
3给予面部的康复指导：按摩、鼓腮等
目标：病人能够得到有效的防护措施,不发生压疮。
措施：1 保持床铺的清洁、干燥、平坦.
2 给予气垫床应用
3 Q2h翻身、拍背。
4 翻身时避免拖拉拽的动作
目标：1 病人能够按计划锻
炼无废用综合征出现.
措施：1 评估病人肢体肌力
情况
2卧床期间保持肢体良姿位
3 指导患者进行肢体功能锻炼，由大关节到小关节顺序活动,每个关节5-7次，每日2-3次,并予肌肉按摩
目标:病人体温过高时能得以及时处理，体温逐渐降至正常
措施:1体温超过38.5℃及时给予物理降温：予腋下、腹股沟处放置冰袋，或温水擦身，30min后复测体温。
2保持病室空气新鲜,每天通风两次，维持室温18-22℃，湿度适宜
3 保持衣着和盖被适中，出汗后予及时更换衣褥，保持皮肤清洁干燥。
4给予清淡易消化高蛋白高热量、高维生素饮食.
5 必要时遵医嘱药物降温，并观察体温变化。
目标：1病人养成正常排便的习惯，便秘逐渐改善。
措施:1 指导病人进食含粗纤维的青菜，如芹菜、韭菜、小白菜及香蕉等.
2 指导病人进行顺时针腹部环形按摩5—10min/次,
2—3次/日
3 必要时遵医嘱予通便药物应用，麻仁软或开塞露通便.
4 观察记录病人排便情况.
目标:病人每晚睡眠时间达到6小时以上。
措施：1 保持室内安静舒适，温度适宜，夜间病室关灯。
2睡前温水泡脚。
3进入病室及做操作时动作声音轻柔
4必要时遵医嘱予药物辅助睡眠。
目标：病人能理解并配合语言的康复锻炼,言语不清逐渐改善
措施：1 评估病人失语分级状况。
2 指导并示范病人进行口唇舌等运动,如鼓腮及软鄂训练，一天2-3次，一次30min。
3 每日评价病人的运动状况，及时鼓励。
目标;肢体的活动功能逐渐增强，搀扶能行走
措施:1评估病人目前的肌力情况
2指导患者主动进行肢体内旋、外旋、外展、上抬、单桥、双桥运动,每日2—3次
3指导病人进行床边坐-站练习,每日2次
4 下肢肌力增强，重心较平稳后搀扶室内行走，循序渐进
目标：下床活动时无外伤发生
措施：1评估活动时可能出现的危险状况，对家属做好指导
2提供助行器，指导站立行走
3病人活动时护士或家属给予保护或搀扶
4指导其锻炼时穿着宽松衣物、防滑鞋子
5保持病室地面清洁干燥，无障碍物

04—09
10：00病人进食无呛咳,体重增1。5kg。
03—31
09：00病人焦虑消失
04—09
10:00卧床期间生活所需得到满足
04—09
11:30
患者吞咽功能改善，无窒息发生
04—01
10：00
病人能理解目前相貌积极配合治疗和康复锻炼
04-09
16：00病人下床活动，卧床期间无皮肤破损
04-09
16:00病人按计划锻炼能搀扶下床活动
04-02
10:00
体温正常
04—04
15:00排便正常
04—04
10:00病人睡眠好，时间达7小时。
04-17
10:00
病人能理解并配合锻炼,口齿言语较清晰、连贯
04-17
10：00病人肌力4级，搀扶能行走100米
04—17
10：00病人活动期间无外伤发生
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