学生健康检查表.doc

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中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称:__________________ 班级:_________ 专业：________建表日期：_______年____月_____日
学生姓名:__________________ 性别:_________民族：________出生日期：_______年____月_____日
家庭住址:_____________________________________________________________________________________
既往史:肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、风湿病、地方病（病名）：____________
其它（病名）:__________既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
检 查 项 目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
形
态
机
能
身高cm

体重kg

胸围cm

肺活量ml

血压mmHg

脉 搏

医生签名

五
官
听力
右

左

耳

鼻

扁桃体

龋齿

沙眼

色觉

视力
右

左

医生签名

检 查 项 目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
内
科
心

肺

肝

脾

医生签名

外
科
头 部

颈 部

胸 部

四 肢

皮 肤

淋巴结

医生签名

化
验
血红蛋白g/L

尿蛋白

蛔虫卵

肝功能

医生签名

检查结论
正常

需复查项目

病名

主检医生签名

注：1．“既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名,并应说明诊断时间。
2．“健康检查”：在“健康检查"栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项,记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中华人民共和国卫生部 制