平面闸门埋件单元工程安装质量验收评定表.doc

芙蓉江角木塘水电站工程
平面闸门埋件单元工程安装质量验收申请表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001—2013
黄河勘测规划设计有限公司角木塘水电工程建设监理部：
本单元工程已按施工图纸要求,于 年 月 日开工，于 年 月 日基本完工,并通过自检合格,每道工序已按要求进行了验收,验收资料已备齐全，请组织验收。
申报单位:中国水利水电第十四工程局有限公司角木塘水电站项目经理部
申 报 人：
申报日期： 年 月 日
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

单元工程名称

施工依据

随同报送文件
□ 平面闸门底槛安装质量检查表
□ 平面闸门门楣安装质量检查表
□ 平面闸门主轨安装质量检查表
□ 平面闸门侧轨安装质量检查表
□ 平面闸门反轨安装质量检查表
□ 平面闸门止水板安装质量检查表
□ 平面闸门护角兼作侧轨安装质量检查表
□ 平面闸门胸墙安装质量检查表
□ 平面闸门门体安装质量检查表
□ 焊缝外观质量检查表
□ 焊缝内部质量检查表
□ 表面防腐蚀质量检查表
□ 单元工程试运转质量检查表
□ 平面闸门埋件单元工程安装质量验收评定表

监 理
意 见
监理部：黄河勘测规划设计有限公司
角木塘水电工程建设监理部
签署人:
签署日期: 年 月 日
说明：1、本表随同报送文件,有在□中打“√”无在□中打“×”；
2、本表由承建单位报送，监理部签署意见后，返回承建单位备查和存档。
芙蓉江角木塘水电站工程
表5。2.1平面闸门底槛安装质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001—2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
开/完工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
允许偏差
（mm）
实测值(mm）
合格数
优良数
质量等级
1
2
3
4
…

主
控
项
目
1
对门槽中心线 a
工作范围内
±5.0

2
对孔口中心线 b
工作范围内
±5.0

3
工作表面一端对另一端的局差
L＜10000
2.0

L≥10000
3。0

4
工作表面平面度
工作范围内
2。0

5
工作表面组合处的错位
工作范围内
1。0

6
表面扭曲值ƒ
工作范围内表面宽度B
B＜100
1。0

100≤B≤200
1.5

B＞200
2.0

一般项目
1
高程
±5。0

检查意见:
主控项目共＿＿项,其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿%，优良率＿＿％。
一般项目共＿＿项,其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿％,优良率＿＿%.
测量人
年月日

安装单位
评定人
年月日

监理工程师
年月日

芙蓉江角木塘水电站工程
表5.2。2 平面闸门门楣安装质量检查表
施工单位:中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号:JMTSD/SG001—2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
开/完工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
允许偏差（mm)
实测值(mm)
合格数
优良数
质量等级
1
2
3
…
主控项目
1
对门槽中心线 a
工作范围内
+2。0
—1.0

2
门楣中心对底槛面的距离 h
±3.0

3
工作表面平面度
工作范围内
2。0

4
工作表面组合处的错位
工作范围内
0。5

5
表面
扭曲值ƒ
工作范围内表面宽度B
B＜100
1.0

100≤B≤
200
1.5

检查意见:

主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项,合格率＿＿％，优良率＿＿%。
一般项目共＿＿项,其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿%,优良率＿＿％。
测量人
年月日

安装单位
评定人
年月日

监理工程师
年月日

芙蓉江角木塘水电站工程
表5。2.3 平面闸门主轨安装质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001—2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
开/完工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
允许偏差
（mm）
实测值
（mm）
合格数
优良数
质量
等级
加工
不加工
1
2
3
…
主
控
项
目
1
对门槽中心线 a
工作范围内
+2.0
-1.0
+3.0
-1。0

2
对孔口中心线 b
工作范围内
±3.0
±3。0

3
工作表面平面度
工作范围内
—
2。0

4
工作表面组合处的错位
工作范围内
0。5
1.0

5
表面扭曲值ƒ
工作范围内
表面宽度B
B＜100
0。5
1。0

100≤B≤200
1。0
2。0

B＞200
1。0
2.0

一般项目
1
对门槽中心线 a
工作范围外
+3。0
—1。0
+5.0
-2。0

2
对孔口中心线 b
工作范围外
±4.0
±4。0

3
工作表面组合处的错位
工作范围外
1。0
2。0

4
表面扭曲值ƒ
工作范围外允许增加值
2。0
2。0

检查意见：
主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿%，优良率＿＿%。
一般项目共＿＿项,其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿％，优良率＿＿％。
测量人
年月日

安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
芙蓉江角木塘水电站工程
表5。2。4 平面闸门侧轨安装质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001-2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
开/完工日期
年月日~年月日
项次
检验项目
允许偏差（mm）
实测值
(mm)
合格数
优良数
质量
等级
1
2
3

主
控
项
目
1
对门槽中心线 a
工作范围内
±5。0

2
对孔口中心线 b
工作范围内
±5。0

3
工作表面组合处的错位
工作范围内
1。0

4
表面扭曲值ƒ
工作范围内
表面宽度B
B＜100
2。0

100≤B≤200
2。5

B＞200
3。0

一般项目
1
对门槽中心线 a
工作范围外
±5。0

2
对孔口中心线 b
工作范围外
±5.0

3
工作表面组合处的错位
工作范围外
2。0

4
表面扭曲值ƒ
工作范围外允许增加值
2。0

检查意见：
主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿%，优良率＿＿％。
一般项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项,合格率＿＿％，优良率＿＿%。
测量人
年月日
安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
芙蓉江角木塘水电站工程
表5。2。5 平面闸门反轨安装质量检查表
施工单位:中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001-2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司

开/完工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
允许偏差（mm）
实测值
（mm)
合格数
优良数
质量等级
1
2
3

主
控
项
目
1
对门槽中心线 a
工作范围内
+3.0
—1。0

2
对孔口中心线 b
工作范围内
±3。0

3
工作表面组合处的错位
工作范围内
1.0

4
表面扭曲值ƒ
工作范围内
表面宽度B
B＜100
2.0

100≤B≤200
2.5

B＞200
3.0

一般项目
1
对门槽中心线 a
工作范围外
+5。0
—2.0

2
对孔口中心线 b
工作范围外
±5。0

3
工作表面组合处的错位
工作范围外
2.0

4
表面扭曲值ƒ
工作范围外允许增加值
2.0

检查意见：
主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项,优良＿＿项，合格率＿＿％，优良率＿＿％.
一般项目共＿＿项，其中合格＿＿项,优良＿＿项,合格率＿＿%，优良率＿＿％。
测量人
年月日
安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
芙蓉江角木塘水电站工程
表5.2。6 平面闸门止水板安装质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001—2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司

开/完工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
允许偏差（mm）
实测值（mm）
合格
数
优良
数
质量
等级
1
2
3
…
主控项目
1
对门槽中心线 a
工作范围内
+2。0
—1。0

2
对孔口中心线 b
工作范围内
±3。0

3
工作表面平面度
工作范围内
2.0

4
工作表面组合处的错位
工作范围内
0。5

5
表面扭曲值ƒ
工作范围内表面宽度B
B＜100
2.0

100≤B≤200
2。5

B＞200
3。0

一般项目
1
表面扭
曲值ƒ
工作范围外允许增加值
2。0

检查意见：
主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿％，优良率＿＿％。
一般项目共＿＿项，其中合格＿＿项,优良＿＿项，合格率＿＿％,优良率＿＿%。
测量人
年月日
安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
芙蓉江角木塘水电站工程
表5。2。7 平面闸门护角兼作侧轨安装质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001—2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司

开/完工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
允许偏差（mm）
实测值（mm)
合格
数
优良
数
质量
等级
1
2
3
…
主
控
项
目
1
对门槽中心线 a
工作范围内
±5。0

2
对孔口中心线 b
工作范围内
±5.0

3
工作表面组合处的错位
工作范围内
1。0

4
表面扭曲值ƒ
工作范围内表面宽度B
B＜100
1.0

100≤B≤200
1.5

一般项目
1
对门槽中心线 a
工作范围外
±5。0

2
对孔口中心线 b
工作范围外
±5.0

3
工作表面组合处的错位
工作范围外
2。0

检查意见：
主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项,合格率＿＿%，优良率＿＿％.
一般项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿％，优良率＿＿%。
测量人
年月日
安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
芙蓉江角木塘水电站工程
表5.2。8 平面闸门胸墙安装质量检查表
施工单位:中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001—2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司

开/完工日期
年月日~年月日
项次
检验项目
允许偏差(mm）
实测值
（mm）
合格
数
优良
数
质量等级
兼作止水
不兼作止水
1
2
3
…
上部
下部
上部
下部
主控项目
1
对门槽中心线 a
工作范围内
+5。0
0.0
+2.0
—1.0
+8。0
—1。0
+2。0
—1。0

2
工作表面平面度
工作范围内
2。0
2。0
4.0
4。0

3
工作表面组合处的错位
工作范围内
1。0
1。0
1。0
1。0

4
表面扭曲值ƒ
工作范围内表面宽度B
B＜100
2.0

100≤B≤200
2。5

B＞200
3。0

一般项目
1
表面扭曲值ƒ
工作范围外允许增加值
2.0

检查意见:
主控项目共＿＿项,其中合格＿＿项,优良＿＿项，合格率＿＿％，优良率＿＿%.
一般项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿%，优良率＿＿％.
测量人
年月日
安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
芙蓉江角木塘水电站工程
表5.3。1 平面闸门门体安装质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001-2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
开/完工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
允许偏差（mm)
实测值
(mm）
合格
数
优良
数
质量
等级
合格
优良
1
2
3
…
主
控
项
目
1
反向
滑块
反向支承装置至正向支承装置的距离（反向支承装置自由状态)
±2.0
+2.0
-1。0

1
焊缝对口错边
焊缝对口错边(任意板厚δ)
≤10％δ，且不大于2。0
≤5％δ,且不大于2。0

1
止水
橡皮
止水橡皮顶面平度
2.0

2
止水橡皮与滚轮或滑道面距离
±1.5
±1。0

一般项目
1
表面清除和凹坑焊补
门体表面清除
焊疤清除干净
焊疤清除干净并磨光

2
门体局部凹坑焊补
凡凹坑深度大于板厚10%或大于2。Omm应焊补
凡凹坑深度大于板厚10%或大于2.Omm应焊补并磨光

1
止水
橡皮
两侧止水中心距离和顶止水中心至底止水底缘距离
±3.0

2
止水橡皮实际压缩量和设计压缩量之差
+2。0
—1.0

检查意见:
主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿％，优良率＿＿％。
一般项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿%,优良率＿＿％。
测量人
年月日
安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
注：止水橡皮应用专用空心钻头掏孔，严禁烫孔、冲孔。
芙蓉江角木塘水电站工程
表5。1.2 焊缝外观质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001-2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
开/完工日期
年月日~年月日
项次
检验项目
允许偏差(mm)
实测值
(mm)
合格数
优良数
质量等级
合格
优良
1
2
3
…
主控项目
1
裂纹
不允许

2
表面夹渣
一类、二类焊缝：不允许；
三类焊缝：深不大于0。1δ长不大于0。3δ，且不大于10

3
咬边
钢管
一类、二类焊缝：深不大于0.5；三类焊缝：深不大于1

钢闸门
一类、二类焊缝:深不大于0。5；连续咬边长度不大于焊缝总长的10%，且不大于100；两侧咬边累计长度不大于该焊缝总长的15％；角焊缝不大于20%；
三类焊缝深不大于1

4
表面气孔
钢管
一类、二类焊缝不允许,三类焊缝：每米范围内允许直径小于1.5的气孔5个，间距不小于20
不允许

钢闸门
一类焊缝不允许
二类焊缝：直径不大于1。0mm气孔每米范围内允许3个，间距不小于20
三类焊缝：直径不大于1。5mm气孔每米范围内允许5个,间距不小于20

5
未焊满
一、二类焊缝不允许
三类焊缝:深不大于0.2＋0。02δ且不大于1，每100mm焊缝内缺欠总长不大于25

一般项目
1
焊缝余高Δh
手工焊
一类、二类/三类（仅钢闸门)焊缝：
δ≤12 Δh=（0～1.5)/（0～2）
12＜δ≤25 Δh=（0~2.5）/（0~3）
12＜δ≤50 Δh=（0～3）/（0～4）
δ＞50 Δh=（0～4）/(0～5）

自动焊
(0～4）/（0～5）

续表5。1。2
项次
检验项目
允许偏差(mm)
实测值
（mm）
合格
数
优良
数
质量
等级
合格
优良
1
2
3
…
一般项目
2
对接焊缝宽度Δb
手工焊
盖过每边坡口宽度1~2。5,且平缓过渡

自动焊
盖过每边坡口宽度2～7，且平缓过渡

3
飞溅
不允许(高强钢、不锈钢此项作为主控项目）

4
电弧擦伤
不允许（高强钢、不锈钢此项作为主控项目）

5
焊瘤
不允许

6
角焊
缝焊
脚高
K
手工焊
K＜12，ΔK=0～2;K≥12，ΔK=0~3

自动焊
K＜12，ΔK=0~2；K≥12，ΔK=0~3

7
端部转角
连续绕角施焊

检查意见：

主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项,合格率＿＿％，优良率＿＿％。
一般项目共＿＿项,其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿%，优良率＿＿％。
测量人
年月日

安装单位
评定人
年月日

监理工程师
年月日

注 1:δ为钢板厚度,单位:mm.
2:手工焊是指焊条电弧焊、CO2半自动气保焊、自保护药芯半自动焊以及手工TIG焊等。而自动焊是指埋弧自动焊、MAG自动焊、MIG自动焊等。
芙蓉江角木塘水电站工程
表5。1。3 焊缝内部质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001-2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
开/完工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
允许偏差(mm)
实测值
（mm)
合格数
优良数
质量等级
合格
优良
1
2
3
…
主控项目
1
射线探伤
一类焊缝不低于Ⅱ级合格
二类焊缝不低于Ⅲ级合格
一次合格率不低于90％

2
超1声波探伤
一类焊缝不低于Ⅰ级合格
二类焊缝不低于Ⅱ级合格
一次合格率不低于95%

3
磁粉探伤
一类、二类焊缝不低于Ⅱ级合格
一次合格率不低于95%

4
渗透探伤
一类、二类焊缝不低于Ⅱ级合格
一次合格率不低于95%

检查意见：
主控项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿％，优良率＿＿％.
一般项目共＿＿项，其中合格＿＿项,优良＿＿项，合格率＿＿％,优良率＿＿％。
测量人
年月日
安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
注 1：射线探伤一次合格率为:合格底片（张）/拍片总数（张)×100％.
2：其余探伤一次合格率为：合格焊缝总长度（m）/所检焊缝总长度(m)×100%。
3：当焊缝长度小于200mm时，按实际焊缝长度检测.
芙蓉江角木塘水电站工程
表5.1。4 表面防腐蚀质量检查表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001—2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
开/完工日期
年月日~ 年 月 日
项次
检验
项目
允许偏差（mm)
实测值（mm)
合格数
优良数
质量等级
合格
优良
1
2
3
…
主控项目
1
钢管表面清除
管壁临时支撑割除，焊疤清除干净
管壁临时支撑割除，焊疤清除干净并磨光

2
钢管局部凹坑焊补
凡凹坑深度大于板厚10％或大于2.0mm应焊补
凡凹坑深度大于板厚10％或大于2。Omm应焊补并磨光

3
灌浆孔堵焊
堵焊后表面平整,无渗水现象

一般项目
1
表面预处理
明管内外壁和埋管内壁用压缩空气喷砂或喷丸除锈,除锈清洁度等级应达到GB8923中规定的Sa 2 1/2级;表面粗糙度对非厚浆型涂料应达到Rz40～Rz70μm,对厚浆型涂料及金属热喷涂为Rz60～Rz1OOμm。
埋管外壁经喷射或抛射除锈后,采用改性水泥浆防腐蚀除锈等级不低于Sa1级

2
涂料
涂装
外观检查
表面光滑、颜色均匀一致，无皱纹、起泡、流挂、针孔、裂纹、漏涂等缺欠

涂层厚度
85%以上的局部厚度应达到设计文件规定厚度，漆膜最小局部厚度应不低于设计文件规定厚度的85％

针孔
厚浆型涂料,按规定的电压值检测针孔,发现针孔，用砂纸或弹性砂轮片打磨后补涂

附着力
涂膜厚度大于250μm
在涂膜上划两条夹角为60°的切割线，应划透至基底，用透明压敏胶粘带粘牢划口部分，快速撕起胶带,涂层应无剥落

涂膜厚度不大于250μm
用划格法检查（0~60μm，刀口间距1mm;61～120μm，刀口间距2mm；121~250μm，刀口间距3mm)，涂层沿切割边缘或切口交叉处脱落明显大于5%，但受影响明显不大于15％
切割的边缘完全平滑,无一格脱落,或在切割交叉处涂层有少许薄片分离，划格区受影响明显地不大于5%

续表5。1.4
项次
检验项目
允许偏差(mm)
实测值(mm)
合格
数
优良
数
质量
等级
合格
优良
1
2
3
…
一般项目
3
金属
喷涂
外观
检查
表面均匀，无金属熔融粗颗粒、起皮、鼓泡、裂纹、掉块及其他影响使用的缺陷

涂层
厚度
最小局部厚度不小于设计文件规定厚度

结合
性能
胶带上有破断的涂层粘附,但基底未裸露
涂层的任何部位都未与基体金属剥离

检查意见：
主控项目共＿＿项,其中合格＿＿项，优良＿＿项,合格率＿＿％,优良率＿＿％。
一般项目共＿＿项，其中合格＿＿项，优良＿＿项，合格率＿＿%,优良率＿＿%。

测量人
年月日
安装单位
评定人
年月日
监理工程师
年月日
芙蓉江角木塘水电站工程
表5。2 平面闸门埋件单元工程安装质量验收评定表
施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001-2013
单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

安装单位

单元工程名称、部位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
评定日期
年月日
项次
项目
主控项目（个）
一般项目（个）
合格数
其中优良数
合格数
其中优良数
1
平面闸门底槛安装（见表5。2.1）

2
平面闸门门楣安装（见表5。2。2）

3
平面闸门主轨安装（见表5.2。3)

4
平面闸门侧轨安装（见表5.2.4）

5
平面闸门反轨安装（见表5。2.5）

6
平面闸门止水板安装（见表5。2。6)

7
平面闸门护角兼作侧轨安装(见表5。2。7）

8
平面闸门胸墙安装（见表5。2。8）

9
焊缝外观质量（见表5.1.2）

10
焊缝内部质量（见表5。1。3)

11
表面防腐蚀(见表5.1.4）

试运行效果
＿＿质量标准(见附表A。0。2—2）
安装单位
自评意见
各项试验和单元工程试运行符合要求，各项报验资料符合规定.检验项目全部合格.检验项目优良率为＿＿%，其中主控项目优良率为＿＿％，单元工程安装质量验收评定等级为＿＿.
(签字，加盖公章)
年月日
监理单位意见
各项试验和单元工程试运行符合要求，各项报验资料符合规定.检验项目全部合格。检验项目优良率为＿＿％，其中主控项目优良率为＿＿％，单元工程安装质量验收评定等级为＿＿。
（签字，加盖公章)
年月日
注 1：主控项目和一般项目中的合格数指达到合格及其以上质量标准的项目个数。
2:检验项目优良率=（主控项目优良数+一般项目优良数)/检验项目总数×100％。
3：L为闸门宽度。
4：胸墙下部系指和门楣结合处。
5:门楣工作范围高度:静水启闭闸门为孔口高;动水启闭闸门为承压主轨高度。
芙蓉江角木塘水电站工程
表A。0.2-2      单元工程试运转质量检查表
  施工单位：中国水利水电第十四工程局有限公司 合同编号：JMTSD/SG001—2013
分部工程名称

单元工程名称

安装部位

安装内容

安装单位
中国水利水电第十四工程局
有限公司
试运转日期

年   月    日
项次

检验项目

质量标准

检测情况

结论

1

1 
闸门设备
无异常现象

2

机械部件
运转时,无冲击声和异常声音

3 
构件连接处
无裂纹、松动或损坏现象

4 
闸门与门槽
连接处
无缝隙

2

检查意见

检验人

（签字，盖章）
年 月 日

安装
单位
评定人
（签字,盖章）
年月 日

监理
工程师
（签字，盖章)
年月 日

建设
单位

（签字，盖章）
年月 日