幼儿园幼儿健康调查表.doc

幼儿园幼儿特殊体质调查问卷
家长朋友:您好!
感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表,同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任,幼儿园不予负责。
学生姓名

所在班级

家庭联系电话

家庭详细住址

身体健康状况
是(）否（）
选择否的同学请继续向下填写
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病

血液病

软骨病

哮喘

血友病

易流鼻血

糖尿病

癫痫

肝炎

肾脏病

疝气

肺结核

肿瘤部位

肢体残障部位

热惊厥

过敏源

曾经骨折部位

曾经开刀部位

其它

您孩子不宜参加的学校活动有

学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号码
家庭电话
办公室电话
父亲

母亲

亲朋好友

注:1。联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班长或带班老师.
2。若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
贵园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读,所填信息为本人亲自填写,保证真实有效。
家长（监护人）签名：