新-从业人员健康检查表.doc

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编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日

单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度:
工种:工龄:
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间

体
征
心

肝

脾

肺

皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑)病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
血压
/ mmHg
医师签名:
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
彩超
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
肝
功
能
谷丙转氨酶

甲型病毒肝炎

戊型病毒肝炎

其他
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
监督机构意见：
（公章）
年 月 日

此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。