照
片
编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期:年月日
单位:单位性质:全民、集体、三资、个体
姓名:性别:年龄:民族:文化程度:
工种:工龄:
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑(或鳞屑)病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
血压
/ mmHg
医师签名:
X线胸透或
胸部拍片
医师签名:
彩超
医师签名:
实验室检查
(化验单附后)
检查项目
检查结果
检验师签名
肝
功
能
谷丙转氨酶
甲型病毒肝炎
戊型病毒肝炎
其他
检查结论:
主检医师签名:
(公章)
年 月 日
监督机构意见:
(公章)
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。