中风病(脑梗死)恢复期临床路径.doc

中风病（脑梗死)恢复期中医实施性临床路径
路径说明:本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。
一、中风病（脑梗死）恢复期中医实施性临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080)。
西医诊断:第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码:I63）.
(二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中 风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995 年)。
(2）西医诊断标准:参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010》（2010 年）。
2．疾病分期
(1)急性期：发病 2 周以内.
（2）恢复期:发病 2 周至 6 个月。
（3）后遗症期：发病 6 个月以上。
3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死)恢复期诊疗
方案".
中风病(脑梗死）恢复期临床常见证候:
1．风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤,口苦咽干，心烦易怒,尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干,脉弦数.
2．痰瘀阻络证：头晕目眩,痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
3．痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红,苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
4．阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热，咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔，脉弦细数.
5．气虚血瘀证:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力,口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡,舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
（三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组中风病（脑梗死)恢复期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。
2．患者适合并接受中医治疗。
(四）标准住院日为≤28 天.
(五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码:BNG080)和脑梗死（ICD-10 编码:I63） 的患者。
2．疾病分期属于恢复期。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径.
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径.
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化。
(七）入院检查项目
1．必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、粪常规+潜血
(2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、血电解质
（3）凝血功能
（4）心电图
（5）胸部 X 线片
(6)经颅多普勒超声 TCD（必要时选择加做颅外段)
（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）
2．可选择的检查项目:根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反应蛋白、超声心动、血同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-二聚体、双下肢血管 B 超等。
(八）治疗方案
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
(1)风火上扰证:清热平肝，潜阳熄风。
方药：
①天麻钩藤饮加减.天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等.
②羚角钩藤汤加减。羚羊角粉（冲服）、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。
中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等.
（2)痰瘀阻络证:化痰通络。
方药:
①化痰通络方加减.法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。
②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减.半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。
中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、血脉通胶囊等。
(3）痰热腑实证:化痰通腑。
方药：
①星蒌承气汤加减。生大黄（后下)、芒硝（冲服)、胆南星、瓜蒌等.
②大承气汤加减。大黄(后下)、芒硝（冲服)、枳实、厚朴等。
中成药:安脑丸、牛黄清心丸等。
(4）阴虚风动证:滋阴熄风.
方药：
①育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻、丹参、白芍等.
②镇肝熄风汤加减.生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板(先煎)、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。
中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。
（5）气虚血瘀证:益气活血.
方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。
中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。
2．针灸治疗：临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等.在选择治疗方案的同时,根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩—手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言—言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等.
可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法,如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。
3．静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。
如丹参注射液、丹红注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液等
4．中药熏洗疗法：根据病情需要选择。
5．推拿治疗:依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。
6．其他疗法：
根据病情需要，选择香疗、蜡疗、水疗等.
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备: 多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。
7．内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照《临床诊疗指南
—神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社）。
8．康复训练：进行规范的康复训练。
9．护理：辨证施护。
（九)出院标准
1．病情好转,主要症状有所改善.
2．没有需要住院治疗的并发症.
3．形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。
(十)有无变异及原因分析
1．治疗过程中发生了病情变化,或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增 加，严重者可退出本路径。
2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重， 需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意 识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。
二、中风病(脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为中风病(脑梗死）(TCD 编码：BNG080、ICD—10 编码:I63） 疾病分期为恢复期
患者姓名： 性别: 年龄: 门诊号： 住院号：
住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日

时间
年 月 日
（第 1～7 天）(分第1天，2-3天,3-7天三个部分来写)
年 月 日
（第 8～27 天）
年 月 日
（第 28 天）

主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康 复评估、认知功能评价和预后评估
等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通，交代病情及注意事 项
□上级医师查房：诊断、确定治疗 方案
□确定危险因素
□上级医师查房：根据病情调整 治疗方案
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□形成个体化二级预防方案
□防治恢复期并发症
□健康宣教
□疗效、预后与出院评估
□向患者交代出院后 注意事项和 随访方 案，预约复诊日期
□完成出院总结
□形成个体化二级预 防方案

重 点 医 嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□辨证施治
□中药汤剂
□中成药
□针灸
□推拿
□中药熏洗治疗
□其他疗法(根据需要)
□康复训练
□辨证静滴中药注射液
□内科基础治疗
临时医嘱
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血
□肝、肾功能、电解质、血脂、血糖 □凝血功能
□颈动脉 B 超 □心电图
□胸部 X 线片
□TCD □双下肢血管 B 超
□其他检查（选择选查项目）

长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□辨证施治
□中药汤剂
□中成药
□针灸
□推拿
□中药熏洗
□其他疗法(根据需要)
□康复训练
□内科基础治疗

临时医嘱
□复查异常检查的项目
□康复评价
□酌情进行认知功能评价

出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊

标准住院日:≤28 天 实际住院日： 天

□康复评价
□认知功能评价

主要 护理 工作
□介绍床位医生、护士长、责任护士
□入院宣教、入院评估
□说明检查内容、目的及注意事项
□饮食指导口用药指导
□遵医嘱完成治疗护理工作
□配合康复和健康宣教
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□生活与心理护理
□配合康复和健康宣教
□协助患者办理出院 手续
□出院指导
□健康宣教
病情 变异 记录
□无 □有，原因:
1.
2.
□无 □有，原因：
1。
2。
□无 □有，原因：
1.
2。
责任 护士 签名

医师 签名