中风病(脑梗死)恢复期临床路径.doc

中风病（脑梗死)恢复期中医实施性临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。一、中风病（脑梗死）恢复期中医实施性临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080)。 西医诊断:第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码:I63）.(二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中 风病中医诊断疗效评定标准(试行,1995 年)。(2）西医诊断标准:参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010（2010 年）。2疾病分期(1)急性期：发病 2 周以内.（2）恢复期:发病 2 周至 6 个月。（3）后遗症期：发病 6 个月以上。3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死)恢复期诊疗方案. 中风病(脑梗死）恢复期临床常见证候:1风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤,口苦咽干，心烦易怒,尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干,脉弦数.2痰瘀阻络证：头晕目眩,痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红,苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热，咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔，脉弦细数.5气虚血瘀证:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力,口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡,舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死)恢复期诊疗方案”、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008）。1诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。2患者适合并接受中医治疗。(四）标准住院日为28 天.(五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病（TCD 编码:BNG080)和脑梗死（ICD-10 编码:I63） 的患者。2疾病分期属于恢复期。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径.4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径.（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化。(七）入院检查项目1必需的检查项目(1)血常规+血型、尿常规、粪常规+潜血(2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、血电解质（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部 X 线片(6)经颅多普勒超声 TCD（必要时选择加做颅外段)（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）2可选择的检查项目:根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反应蛋白、超声心动、血同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-二聚体、双下肢血管 B 超等。(八）治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。(1)风火上扰证:清热平肝，潜阳熄风。方药：天麻钩藤饮加减.天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等.羚角钩藤汤加减。羚羊角粉（冲服）、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等.（2)痰瘀阻络证:化痰通络。方药:化痰通络方加减.法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减.半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、血脉通胶囊等。(3）痰热腑实证:化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。生大黄（后下)、芒硝（冲服)、胆南星、瓜蒌等.大承气汤加减。大黄(后下)、芒硝（冲服)、枳实、厚朴等。中成药:安脑丸、牛黄清心丸等。(4）阴虚风动证:滋阴熄风.方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻、丹参、白芍等.镇肝熄风汤加减.生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板(先煎)、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。（5）气虚血瘀证:益气活血.方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。2针灸治疗：临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等.在选择治疗方案的同时,根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等.可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法,如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。3静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。 如丹参注射液、丹红注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液等4中药熏洗疗法：根据病情需要选择。5推拿治疗:依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。6其他疗法：根据病情需要，选择香疗、蜡疗、水疗等.根据病情需要和临床症状，可选用以下设备: 多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。7内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照临床诊疗指南神经病学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社）。8康复训练：进行规范的康复训练。9护理：辨证施护。（九)出院标准1病情好转,主要症状有所改善.2没有需要住院治疗的并发症.3形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。(十)有无变异及原因分析1治疗过程中发生了病情变化,或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增 加，严重者可退出本路径。2合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重， 需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。3因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。4进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意 识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。二、中风病(脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病(脑梗死）(TCD 编码：BNG080、ICD10 编码:I63） 疾病分期为恢复期患者姓名： 性别: 年龄: 门诊号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日时间 年 月 日（第 17 天）(分第1天，2-3天,3-7天三个部分来写) 年 月 日（第 827 天） 年 月 日（第 28 天）主要诊疗工作询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评估、康 复评估、认知功能评价和预后评估等采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录防治恢复期并发症与家属沟通，交代病情及注意事 项上级医师查房：诊断、确定治疗 方案确定危险因素上级医师查房：根据病情调整 治疗方案采集中医四诊信息进行中医证候判断形成个体化二级预防方案防治恢复期并发症健康宣教疗效、预后与出院评估向患者交代出院后 注意事项和 随访方 案，预约复诊日期完成出院总结形成个体化二级预 防方案重 点 医 嘱长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄辨证施治中药汤剂中成药针灸推拿中药熏洗治疗其他疗法(根据需要)康复训练辨证静滴中药注射液内科基础治疗临时医嘱血常规+血型尿常规、便常规+潜血肝、肾功能、电解质、血脂、血糖 凝血功能 颈动脉 B 超 心电图胸部 X 线片TCD双下肢血管 B 超其他检查（选择选查项目）长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄辨证施治中药汤剂中成药针灸推拿中药熏洗其他疗法(根据需要)康复训练内科基础治疗临时医嘱复查异常检查的项目康复评价酌情进行认知功能评价出院医嘱出院带药门诊随诊标准住院日:28 天实际住院日： 天康复评价认知功能评价主要 护理 工作介绍床位医生、护士长、责任护士入院宣教、入院评估说明检查内容、目的及注意事项饮食指导口用药指导遵医嘱完成治疗护理工作配合康复和健康宣教按医嘱完成护理操作、日常治疗生活与心理护理配合康复和健康宣教协助患者办理出院 手续出院指导健康宣教病情 变异 记录无 有，原因:1.2.无 有，原因：1。2。无 有，原因：1.2。责任 护士 签名医师 签名