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等级医院评审临床组检查流程.doc

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资源描述
六、医疗组工作流程 医疗评审员分两组进行现场检查: 医疗一组 医疗二组 第一日上午至下午 看文档 检查病历 前一个小时 第一日下午 专项工作检查 检查专科 一小时后 参加院长访谈 第二日上午(前2小时) 外科一个科室 内科一个科室 至下午前2小时 两例个案追踪 危重症系统追踪 第二日下午(后两小时) 评审情况反馈 检查专科 现场检查提示 一、 文档检查(文档列表见附页) 二、 病历检查需落实的条款: 1.《病案书写基本规范》。(病历检查表单) 2.各项核心条款。 3.对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。(4.3.5.1)(4。6.1。1)(核对名单) 4.病情评估制度。(4.5.1.1)(评估记录、评估人员资质) 5.诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。(4。5.3。2) 6.诊疗方案及时与患者沟通,出院做好出院指导。(4。5。3。2)(4。5。5) 7.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊.(4.5。4.1) 8.重大手术报告审批管理制度.(4。6。4。1) 9.手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机.(4。6。5.1) 10.对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。(4.6.7。2) 11.根据病情选择适宜的检查(4.5。2.2) 三、临床路径检查(见检查表单) 四、个案追踪需提问落实的条款 1.急危值。(3。6) 2.患者参与医疗安全。(3.10)(询问患者或家属) 3.医疗技术管理(4。3) 医疗技术风险处置与损害处置预案。(4。3。3。1) 申请新技术、新项目的流程。(4.3。3.2) 科研技术的审批与管理。(4。3。4.1) 实行高风险技术操作授权制度。(4.3.5.1) 相应的资格许可授权程序及考评标准。(4.3。5.2) 4.临床路径(4。4) 询问患者知晓、医师满意度。 5.住院诊疗管理与持续改进(4。5) 询问病情评估资质、评估内容、评估时限。(4.5。1.1) 询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。(4。5.2。1) 询问你高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做?(4。5。3.2) 病历书写规范(重点是时限要求)(医生知晓率100%)(4。5。6。3) 检查会诊制度(医师资质、会诊时限、会诊记录书写)(4.5。4。1) 对患者的出院指导、随访工作流程。(4.5.5。1) 控制平均住院日及持续改进(4。5.6.4) 住院超过30天患者的管理。(4.5.6.5) 6.手术治疗管理与持续改进 手术分级管理(知晓率100%)(4.6。1.1) 手术医师能力评价与再授权制度与程序(知晓率100%)(4。6.1。2) 术前评估内容.(4.6.2.1) 重大手术审批管理制度.(4。6.4.1) 急诊手术管理制度.(4。6.4。2) 术后常见并发症的预防与处理。(4。6.7。2) 非计划再手术管理制度与流程.(4.6.8。3)★ 五、 危重症系统追踪需提问落实的条款 临床工作落实核心条款. 疾病严重程度评估。 重症患者转入转出标准及转出流程。 防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案与流程。 抗菌药物的使用与管理的规定 六、 专科检查需提问落实的条款 1. 麻醉管理与持续改进 麻醉医师分级管理制度与程序(知晓率100%)(4.7。1。1) 麻醉师心肺复苏操作(4.7。1.3) 麻醉术前评估内容与麻醉前讨论制度。(4。7.2。1) 变更麻醉计划的流程。(4。7。2.2) 麻醉意外与并发症处理规范与流程。(知晓率100%)(4.7。4.2) 麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程.(4。7。5。2) 手术中用血制度与流程(4。7。7.1) 2. 急诊绿色通道管理 医院对急性创伤、农药中毒、急性分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。(2.3.4。2)★ 急诊抢救和会诊制度。(2。3。4.3) 急诊创伤患者实施“严重程度评估”.(2.3。3。1) 3. 重症医学科管理与持续改进 疾病“严重程度评估”.(4.8.2。1)★ 患者转入、转出标准及转出流程。(4。8.2。1)★ 医生技术能力准入及高风险技术操作授权。(4.8。3,1) 重症医学科院感控制方案、质量控制指标(4.8.4。1) 防范意外伤害事件措施与处置突发事件应急预案。(4。8。5。2) 4. 感染性疾病与持续改进 传染病处置规范与处置流程。(知晓率100%)(4。9.5.1) 传染病报告。(4.9.2.3) 职业防护职业暴露处置。(知晓率100%)(4.9.3.1) 5. 中医管理与持续改进 中医与西医临床科室的会诊、转诊制度。(4。10。2.2) 6. 康复治疗管理与持续改进 临床早期康复接入服务开展情况。(4。11。1。1) 康复意外紧急处置预案并与流程。(4.11.2.2) 康复治疗与训练效果评定标准与程序。(4.11。4。1) 7. 疼痛治疗管理与持续改进 疼痛评估、再评估制度与程序.(4。12.2。1) 疼痛治疗风险防范与处理预案。(4。12。4。1) 8.病案管理与程序改进 保护病案及信息安全的应急方案。(4。23.3.1) 回避与保护患者隐私的规范与措施。(4.23.6。1) 七、 职能部门访谈 急诊抢救患者优先住院制度与机制。(2。4。2.1) 医院对急性创伤、农药中毒、急性分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。(2.3.4。2)★ 医疗技术风险处置与损害处置预案。(4。3。3。1) 住院超过30天患者的管理。(4.5.6.5) 医院管理部门对急诊、重大突发事件医疗抢救实施管理与协调。(2。3。2.2)
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