等级医院评审临床组检查流程.doc

六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查： 医疗一组 医疗二组第一日上午至下午 看文档 检查病历前一个小时第一日下午 专项工作检查 检查专科一小时后 参加院长访谈 第二日上午（前2小时） 外科一个科室 内科一个科室至下午前2小时 两例个案追踪 危重症系统追踪第二日下午（后两小时） 评审情况反馈 检查专科现场检查提示一、 文档检查（文档列表见附页)二、 病历检查需落实的条款：1病案书写基本规范。（病历检查表单）2各项核心条款。3对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。(4.3.5.1)（4。6.1。1)（核对名单）4病情评估制度。（4.5.1.1）(评估记录、评估人员资质)5诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。（4。5.3。2）6诊疗方案及时与患者沟通,出院做好出院指导。（4。5。3。2）（4。5。5）7对重症与疑难患者实施多学科联合会诊.(4.5。4.1）8重大手术报告审批管理制度.（4。6。4。1)9手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机.（4。6。5.1)10对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。(4.6.7。2)11根据病情选择适宜的检查（4.5。2.2）三、临床路径检查（见检查表单)四、个案追踪需提问落实的条款1急危值。（3。6）2患者参与医疗安全。（3.10）（询问患者或家属）3医疗技术管理（4。3）医疗技术风险处置与损害处置预案。（4。3。3。1）申请新技术、新项目的流程。（4.3。3.2)科研技术的审批与管理。（4。3。4.1)实行高风险技术操作授权制度。（4.3.5.1)相应的资格许可授权程序及考评标准。（4.3。5.2）4临床路径(4。4）询问患者知晓、医师满意度。5住院诊疗管理与持续改进（4。5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。（4.5。1.1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。（4。5.2。1）询问你高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做？（4。5。3.2）病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率100）（4。5。6。3）检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）（4.5。4。1)对患者的出院指导、随访工作流程。（4.5.5。1）控制平均住院日及持续改进(4。5.6.4）住院超过30天患者的管理。（4.5.6.5）6手术治疗管理与持续改进手术分级管理（知晓率100%）（4.6。1.1)手术医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率100%）(4。6.1。2）术前评估内容.（4.6.2.1)重大手术审批管理制度.（4。6.4.1)急诊手术管理制度.（4。6.4。2）术后常见并发症的预防与处理。（4。6.7。2）非计划再手术管理制度与流程.（4.6.8。3）五、 危重症系统追踪需提问落实的条款临床工作落实核心条款.疾病严重程度评估。重症患者转入转出标准及转出流程。防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案与流程。抗菌药物的使用与管理的规定六、 专科检查需提问落实的条款1 麻醉管理与持续改进麻醉医师分级管理制度与程序(知晓率100%)（4.7。1。1）麻醉师心肺复苏操作（4.7。1.3）麻醉术前评估内容与麻醉前讨论制度。（4。7.2。1）变更麻醉计划的流程。（4。7。2.2）麻醉意外与并发症处理规范与流程。(知晓率100%）（4.7。4.2）麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程.(4。7。5。2)手术中用血制度与流程(4。7。7.1）2 急诊绿色通道管理医院对急性创伤、农药中毒、急性分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。（2.3.4。2）急诊抢救和会诊制度。（2。3。4.3）急诊创伤患者实施“严重程度评估”.（2.3。3。1）3 重症医学科管理与持续改进疾病“严重程度评估”.（4.8.2。1）患者转入、转出标准及转出流程。（4。8.2。1）医生技术能力准入及高风险技术操作授权。(4.8。3,1）重症医学科院感控制方案、质量控制指标（4.8.4。1）防范意外伤害事件措施与处置突发事件应急预案。（4。8。5。2）4 感染性疾病与持续改进传染病处置规范与处置流程。（知晓率100）(4。9.5.1)传染病报告。(4.9.2.3）职业防护职业暴露处置。（知晓率100%）（4.9.3.1）5 中医管理与持续改进中医与西医临床科室的会诊、转诊制度。(4。10。2.2）6 康复治疗管理与持续改进临床早期康复接入服务开展情况。（4。11。1。1)康复意外紧急处置预案并与流程。（4.11.2.2)康复治疗与训练效果评定标准与程序。（4.11。4。1）7 疼痛治疗管理与持续改进疼痛评估、再评估制度与程序.（4。12.2。1）疼痛治疗风险防范与处理预案。(4。12。4。1）8病案管理与程序改进保护病案及信息安全的应急方案。（4。23.3.1)回避与保护患者隐私的规范与措施。（4.23.6。1）七、 职能部门访谈急诊抢救患者优先住院制度与机制。（2。4。2.1）医院对急性创伤、农药中毒、急性分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。（2.3.4。2)医疗技术风险处置与损害处置预案。（4。3。3。1）住院超过30天患者的管理。（4.5.6.5)医院管理部门对急诊、重大突发事件医疗抢救实施管理与协调。（2。3。2.2）