等级医院评审临床组检查流程.doc

六、医疗组工作流程
医疗评审员分两组进行现场检查：
医疗一组 医疗二组
第一日上午至下午 看文档 检查病历
前一个小时
第一日下午 专项工作检查 检查专科
一小时后 参加院长访谈
第二日上午（前2小时） 外科一个科室 内科一个科室
至下午前2小时 两例个案追踪 危重症系统追踪
第二日下午（后两小时） 评审情况反馈 检查专科
现场检查提示
一、 文档检查（文档列表见附页)
二、 病历检查需落实的条款：
1．《病案书写基本规范》。（病历检查表单）
2．各项核心条款。
3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。(4.3.5.1)（4。6.1。1)（核对名单）
4．病情评估制度。（4.5.1.1）(评估记录、评估人员资质)
5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。（4。5.3。2）
6．诊疗方案及时与患者沟通,出院做好出院指导。（4。5。3。2）（4。5。5）
7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊.(4.5。41）
8．重大手术报告审批管理制度.（4。6。4。1)
9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机.（4。6。5.1)
10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。(4.6.7。2)
11．根据病情选择适宜的检查（4.5。2.2）
三、临床路径检查（见检查表单)
四、个案追踪需提问落实的条款
1．急危值。（3。6）
2．患者参与医疗安全。（3.10）（询问患者或家属）
3．医疗技术管理（4。3）
医疗技术风险处置与损害处置预案。（4。3。3。1）
申请新技术、新项目的流程。（4.3。3.2)
科研技术的审批与管理。（4。3。4.1)
实行高风险技术操作授权制度。（4.3.5.1)
相应的资格许可授权程序及考评标准。（4.3。5.2）
4．临床路径(4。4）
询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进（4。5）
询问病情评估资质、评估内容、评估时限。（4.5。1.1）
询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。（4。5.2。1）
询问你高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做？（4。5。3.2）
病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率100％）（4。5。6。3）
检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）（4.5。4。1)
对患者的出院指导、随访工作流程。（4.5.5。1）
控制平均住院日及持续改进(4。5.6.4）
住院超过30天患者的管理。（4.5.6.5）
6．手术治疗管理与持续改进
手术分级管理（知晓率100%）（4.6。1.1)
手术医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率100%）(4。6.1。2）
术前评估内容.（4.6.2.1)
重大手术审批管理制度.（4。6.4.1)
急诊手术管理制度.（4。6.4。2）
术后常见并发症的预防与处理。（4。6.7。2）
非计划再手术管理制度与流程.（4.6.8。3）★
五、 危重症系统追踪需提问落实的条款
临床工作落实核心条款.
疾病严重程度评估。
重症患者转入转出标准及转出流程。
防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案与流程。
抗菌药物的使用与管理的规定
六、 专科检查需提问落实的条款
1． 麻醉管理与持续改进
麻醉医师分级管理制度与程序(知晓率100%)（4.7。1。1）
麻醉师心肺复苏操作（4.7。1.3）
麻醉术前评估内容与麻醉前讨论制度。（4。7.2。1）
变更麻醉计划的流程。（4。7。2.2）
麻醉意外与并发症处理规范与流程。(知晓率100%）（4.7。4.2）
麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程.(4。7。5。2)
手术中用血制度与流程(4。7。7.1）
2． 急诊绿色通道管理
医院对急性创伤、农药中毒、急性分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。（2.3.4。2）★
急诊抢救和会诊制度。（2。3。4.3）
急诊创伤患者实施“严重程度评估”.（2.3。3。1）
3． 重症医学科管理与持续改进
疾病“严重程度评估”.（4.8.2。1）★
患者转入、转出标准及转出流程。（4。8.2。1）★
医生技术能力准入及高风险技术操作授权。(4.8。3,1）
重症医学科院感控制方案、质量控制指标（4.8.4。1）
防范意外伤害事件措施与处置突发事件应急预案。（4。8。5。2）
4． 感染性疾病与持续改进
传染病处置规范与处置流程。（知晓率100％）(4。9.5.1)
传染病报告。(4.9.2.3）
职业防护职业暴露处置。（知晓率100%）（4.9.3.1）
5． 中医管理与持续改进
中医与西医临床科室的会诊、转诊制度。(4。10。2.2）
6． 康复治疗管理与持续改进
临床早期康复接入服务开展情况。（4。11。1。1)
康复意外紧急处置预案并与流程。（4.11.2.2)
康复治疗与训练效果评定标准与程序。（4.11。4。1）
7． 疼痛治疗管理与持续改进
疼痛评估、再评估制度与程序.（4。12.2。1）
疼痛治疗风险防范与处理预案。(4。12。4。1）
8．病案管理与程序改进
保护病案及信息安全的应急方案。（4。23.3.1)
回避与保护患者隐私的规范与措施。（4.23.6。1）
七、 职能部门访谈
急诊抢救患者优先住院制度与机制。（2。4。2.1）
医院对急性创伤、农药中毒、急性分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。（2.3.4。2)★
医疗技术风险处置与损害处置预案。（4。3。3。1）
住院超过30天患者的管理。（4.5.6.5)
医院管理部门对急诊、重大突发事件医疗抢救实施管理与协调。（2。3。2.2）