腹部触诊流程.doc

河南省肿瘤医院
腹部触诊流程与评分标准
科室 姓名: 主考老师： 分数
项目
分值
内容及评分标准
满分
扣分
评估与
准备
6
环境准备： 拉围帘子或屏风遮挡，保护患者隐私。
2

患者准备： 做好解释 让患者了解检查目的，密切配合，嘱患者排尿.
2

检查者准备 :着装整齐,指甲剪短,洗手，温暖双手。
2

检查
方法

12
位置：检查者站在病人右侧，取得合作；嘱病人取屈膝仰卧位，头垫低枕，双腿屈曲,解开裤带,暴露腹部,注意其它部位保暖。
2

进行腹部分区： 九区四分法，并说出每区的主要脏器。
3

浅部触诊：先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻并感受腹壁紧张度.然后自左下腹滑行触诊，使腹壁下陷1cm，逆时针进行触诊，检查浅表压痛、腹壁肿物、肿块、腹肌紧张度（口述结果）。
3

深部触诊：嘱患者张口平静呼吸,检查者一手或双手重叠,由浅如深,逐渐加深，触摸深部脏器、肿块、压痛等，按压大于2cm,一般自左下腹开始，逆时针进行触诊。
3

触诊的方法有： 深压、滑动、双手、浮沉
1

压痛
15
胆囊压痛点Murphy征:左手平放于病人的右肋缘处，大拇指放于右锁骨中线和肋缘交叉处，勾压于右肋弓下，嘱患者深吸气观察有无压痛。
5

阑尾压痛点即McBurney点压痛:脐与髂前上棘连线外1/3处,以示指和中指按压此处，出现疼痛或腹痛加剧，为阑尾炎的压痛.手指停留片刻，然后突然抬起,患者腹痛加剧,表情痛苦，为反跳痛。
5

尿路压痛点:双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点、中输尿管点
2

反跳痛：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，是腹膜壁层受到炎症累及的征象,见于腹内脏器病变累及邻近腹膜。腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征"。
3

脏器
触诊
50
肝脏触诊：单手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行从右下腹脐水平开始,以示指和中指末端桡侧触诊,用嘱病人深呼吸,呼气时手指压向深部，吸气时手指向前上迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移,重复刚才的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。双手触诊时，用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移。
　　注意：以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。
脾脏触诊：触诊脾脏时,一般先用单手自左下腹向肋缘触摸,如不能摸到，可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位（左腰部9～11肋处），从后向前托起脾脏,。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，与肋弓成垂直方向。让被检查者做深大的腹式呼吸，自脐开始，检查者的手随被检查者的呼吸进行触诊。脾脏肿大,在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊(右下肢伸直,左下肢屈曲，使腹壁放松），检查方法同上.
　　注意:脾脏位置较浅，手法要轻,用力过大可能把脾脏推人腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。　
20
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胆囊触诊:可采用单手滑动触诊法，右手四指并拢，与右侧肋缘大致平行地放在右上腹部,患者深呼气时，医师手指压向腹部深处,深吸气时，手指向前上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊，可在右肋缘下、腹直肌外缘处触到肿大的胆囊,正常人不能触及.肾脏触诊一般不进行（一般为脊肋角叩击）.
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特殊
触诊
7
腹腔肿块 炎性肿块多伴疼痛，注意肿块与皮肤、脏器、腹壁的关系及软硬度、活动度等，一般沿肿块纵轴触摸。
1
3
3

液波震颤 医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体，对侧手掌有被液体波动冲击的感觉。
振水音 胃内有多量液体和气体共存时以冲击触诊法振动胃部,可以听到气液撞击的声音，听诊器或俯耳可听。空腹仍有此音，提示幽门梗阻或胃扩张。
终末
质量
5
1.操作规范，手法正确,动作熟练.
2.检查完毕，告知病人触诊结果，帮助病人系好裤带，穿好衣服，扶病人坐起。
2
3

人文
关怀
5
1.检查者态度和蔼，体贴，动作温柔,关爱患者。
2

2.不能过度暴露病人，注意温暖双手后再触诊.
1

3.触诊过程中注意和患者交谈，缓解紧张，并善于观察病人反应.
2

总分
100

100

腹部检查相关注意事项与知识点：
一、 注意事项：
1.可以边检查边交谈，分散被检查者注意力，以减少腹肌紧张,注意被检查者面部表情.
2.。避免用指尖猛戳病人腹部，每检查一个区域后，检查者手应提起并离开。
3.如果估计被检查者肝脏、脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。
4。视诊发现全腹膨隆见于腹腔积液、积气、胃肠胀气、腹腔巨大包块。局部膨隆见于脏器肿大、肿瘤／炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于消瘦、脱水、恶病质，需进行进一步检查。视诊内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波等。
5.病理状态下可见腹壁静脉曲张.判断曲张静脉的血流方向方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和中指指腹压在静脉上，然后一指紧压不动，另一指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液，至一定距离后抬起该手指,看静脉是否迅速充盈，帮助判断血流方向.门脉高压：血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称“海蛇头"；上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下;下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上.
二、腹部分区:
（1）体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。
（2)腹部分区:包括四区法、九区法和七区法。
　　1）九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线,下水平线为两侧髂前上棘连线,两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点.四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。
　　2）四分区法:通过脐画一水平线与垂直线，两线相交,将腹部分为四区,即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。　　　　
　　3)七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区,上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部.中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。
三、肝脾大测量
1．肝肿大的测量:
　　1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
　　2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
　　3)第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。
　　正常肝脏：肋下≤lcm,剑下≤3一5cm,上下径9—11cm。
　　弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病.
　　局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤.
2、脾大的测量：
　　1）第一测量:又称甲乙线.左锁骨中线上,肋缘至脾脏下缘之间的距离。
　　2）第二测量:又称甲丙线.左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。
　　3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，
　　测量为正值，反之为负值。正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第二、三测量。
　　轻度肿大(肋下〈2cm）:见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎；
　　中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
　　重度肿大（过脐或腹中线)：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。
四、腹部听诊
　1。肠鸣音一般在脐周进行听诊，正常为每分钟4~5次.
　　（1)活跃：每分钟l0次以上,音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道
大出血；
　　（2）亢进:次数多,肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻；
　　（3)减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱,见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾;
　　（4）消失：持续3～5分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
　2。血管杂音听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）.
　　（1）动脉血管杂音:脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方
的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。
　　（2）静脉血管杂音:位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压.
五、移动性浊音
有腹水时，平卧位，腹中部呈鼓音，两侧腹部呈浊音.自腹中部脐平面向左侧叩诊,发现浊音时，扳指不动，嘱病人分别向右侧卧位，再度叩诊,如呈鼓音（同法叩诊右侧),为移动性浊音,一般提示腹水已达1000ml。如腹水较少,可以让患者取肘膝位,使脐部处于最低位，右侧腹部向脐部叩诊,由鼓音变浊音，提示腹水达120ml以上（即水坑征 puddle sign)
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