临床路径变异分析研究现状讲解.doc

中国护理管理 2011年7月15日 第11卷 第7期中国护理管理1作者单位：重庆医科大学附属儿童医院护理部，400014作者简介:魏晓琼，本科通讯作者：郑显兰,硕士，主任护师，主任,硕士生导师中图分类号 R47临床路径(Clinical Pathway , CP是一种包含了循证医学、整体护理、成本控制、持续质量改进（CQI、PDCA 循环等理论的标准化医疗护理模式。2009年，卫生部标准临床路径编制工作启动,并于2009年8月成立了临床路径技术审核专家委员会。截至2010年6月,卫生部已制定下发了22个专业118个病种的临床路径，作为新型的医疗流程和质量管理工具，临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量等特点1，但在其实施过程中，会不可避免地出现偏离临床路径的情况，即发生变异（variance。标准化临床路径的颁布，有利于临床路径管理工作的开展和推广，也为相关病种的变异分析工作提供了有力依据.对各种变异现象进行管理与分析，揭示变异的原因,为临床路径提供持续的、及时的正反馈,是临床路径顺利实施和不断完善的关键。随着临床路径在国内外医疗机构中的广泛应用,有关变异的研究也正在逐步深入，现综述如下.1 变异的概念与分类1.1 变异的概念临床路径领域中变异的概念，目前尚未有统一表述.例如，欧洲各国已实行临床路径20多年,据2005年欧洲临床路径协会(简称EPA对23个欧洲国家的调查结果显示,不同国家对变异的定义皆有不同2.国内研究人员将个别患者偏离标准临床路径的情况或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异3。总之，变异是“临床路径执行过程中发生的不同于预期计划的意外事件4。1.2 变异的分类1。2。1 根据变异性质分类：临床路径中的变异可分为正性变异和负性变异5。正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院天数(length of stay ，LOS或者减少住院费用，对于这一类变异要分析其合理性，作为完善路径的依据;负性变异会导致患者治疗时间延迟，最终使住院天数或者住院费用增加,对于此类变异应详细分析其成因，采取相应措施及时纠正,避免再次发生6.1。2。2 根据变异来源分类：在变异分析的过程中，通常根据变异的来源将其分为3类:与患者相关的变异,与医护人员/服务提供者相关的变异,与医院系统/社区相关的变异7.1.2。3 根据变异发生时间分类：一般分为：入院前变异，如入院前检查未完善、急诊入院等；住院期间变异，如床位紧张、患者配合程度低、出现并发症等；出院变异,即提前或延迟出院;出院后变异，如疾病复发等8。1。2。4 根据变异管理的难易程度分类：可以分为可控变异和不可控变异.可控变异的发生是不合理的，可以通过相应措施加以制止和杜绝，医护人员和医院系统原因造成的变异多属于此类。不可控变异的发生具有一定合理性，如患者特殊需求和疾病变化等原因引起的变异多数属于不可控的范畴9。可控变异是变异分析的重点内容，也是医院路径管理的主要对象.2 变异分析的意义临床路径的实际执行情况与原定标准路径存在差异,导致变异的发生，这是医护人员以及进入临床路径管理模式的患者面临的一大难题，必须及早地发现、记录这些变异，并对其进行分析，以便确定变异原因，寻求解决途径10.只有在反复的临床验证和分析、反馈过程中,临床路径的实用性与优越性才能得到不断强化。有国外研究者称11，变异分析融艺术与科学于一体，是保证临床路径有效性的核心.在临床路径实施过程中,变异分析是重要的质量控制方法。首先,在标准化、程序化的医疗护理流程中识别和分析变异现象，有利于医疗机构进行持续质量改进(CQI，有利于促进患者疾病的转归12.其次，通过发现、分析和处理变异，医护人员可以收集到大量的临床资料,以不断积累相关知识和经验,降低医疗行为的随意性，从而促进医护人员技能水平和服务质量的提高.第三，变异分析时，执行实施评价修改制度13，找到疾病治疗的最佳方案，有利于整体医疗流程的优化，有利于提高临床路径实施的成功率，最终达到缩短平均住院日,减少医疗费用的目的。3 变异分析的步骤与临床路径的实施并存的变异资料临床路径变异分析研究现状魏晓琼郑显兰特别策划临床路径与护理实践 Special Planning中国护理管理1Chinese Nursing Management V ol。11， No。 7 July。15, 2011的收集分析、临床路径的评价修正是临床路径成功的关键14,变异分析方法主要包括两部分内容.3.1 收集、记录变异在临床路径实施过程中，应成立由医生、护士及其他相关专家组成的临床路径工作小组。工作人员应该及时识别不同类型的变异情况，并将之记录在变异记录单上,这是变异分析得以实施的基础.变异记录单是临床路径文件体系中必不可少的组成部分，其记录的内容将作为分析路径实施效果的重要参考依据15。收集和记录的内容应包括变异时间、变异名称、变异的主要原因、变异性质(正性/负性以及记录者签名，记录内容要真实、准确、详细。3。2 分析、处理变异参与临床路径的医生和护士都有分析变异的职责16,他们是变异分析的主要执行者.临床路径工作小组应定期对收集到的变异情况进行处理，寻找变异发生的原因,根据变异的可控性，选择有效的干预措施，促进临床路径的持续完善.对于发生频率过高的变异现象，应对临床路径相关环节进行修改。对于变异程度超过临床路径调节能力的病例,经小组讨论后可以中止其路径，实行个案医疗。由于临床路径是由一系列的时间相关性活动组成，因此变异分析需要处理大量的时间性数据，计算机辅助的路径分析方法有助于解决这一问题17。例如Microsoft Access 程序对数据的收集和检索很有帮助，但若要进行更深层次的分析，则需要使用更复杂的程序18.为了便于利用计算机进行操作和查找，需要对变异事项分类编码，而国内的变异编码系统目前缺乏统一标准19。4 变异分析的应用变异分析的应用研究在国内外实施临床路径的病种中多有报道，如肾移植术、脑卒中、冠状动脉造影术、全髋关节置换术、骨科关节镜手术、影像辅助下的肺叶切除术等67，9，11,20，研究者们充分肯定了变异分析对于优化临床路径的积极意义.新加坡国立大学附属医院的Widjaja 等21将变异分析应用于脑卒中的临床路径,发现了4个影响住院天数（LOS最主要的变异项目,分别是住院患者人数过多、在附属机构等待床位时间延长、头部CT 扫描结果延迟、附属机构不完善的申请制度.该研究认为，变异分析可以有效地识别引起LOS 增加的主要变异项，通过采取有针对性的干预措施，提高了临床路径在脑卒中患者健康照护中的作用。上海交通大学医学院附属新华医院的杨炯等22对白内障人工晶体植入术的临床路径进行变异分析,探讨了白内障人工晶体植入术后,临床路径管理的变异情况及如何持续改进，为临床路径科学化管理提供了依据.山西医科大学第二医院的刘晓英等23进行了人工全髋关节置换术临床路径的变异分析，研究认为术前住院天数对变异产生的影响最大,并提出了改进措施,如制订严格的人工髋关节置换术临床路径的纳入、排除标准，设置变异记录单和变异编码表,完善原有临床路径表格.高艳红24进行了变异管理对科室质量控制的影响性研究,对临床路径流程中产生的变异原因进行分析，区分可避免原因与不可避免原因,并针对可避免原因提出改进措施。不断优化、改进的临床路径在提高医疗服务质量上取得了良好的效果.5 小结由于疾病本身的动态性、发展性和患者个体的差异性,变异现象的产生是正常的、允许的。目前，我国临床路径的应用还处于起步阶段,变异分析的重要性还没有得到足够重视,变异分析的方法相对单一,关于变异分析的研究也仅局限于少数病种。Larry S 25认为，变异分析不能等同于统计分析，也不是简单的信息反馈，必须将其与整体组织的改进措施、医疗工作的过程相结合,才能对临床实践有切实指导作用.临床路径工作的开展,对医疗事业的发展具有长远意义,而科学、严格的变异分析管理制度的建立,是临床路径管理模式融入现代医学质量管理体系的重要保证。参考文献1李明子。临床路径的基本概念及其应用。中华护理杂志,2010,45(1：59-61。2 张文燕。临床路径的欧洲试验田。中国医院院长,2009（24:4547.3 蒋小剑。现代护理导论。北京:中国医药科技出版社,2008：162。4 Cheah J。Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore.Int J Qual Health Care, 2000，12（5：403-412.5 Hyett KL, Podosky M, Santamaria N，et al.Valuing variance：the importance of variance analysis in clinical pathway utilisation.Au Health Rev， 2007，31（4：565-570.6 宋丹，刘成伟，王军，等。冠状动脉造影临床路径实施过程中的变异及对策探析。中国医院管理， 2009,29(10:3031。7 Dalton P, Macintosh DJ， Pearson B. Variance analysis in clinical pathways for total hip and knee joint arthroplasty。 J Qual Clin Pract，2000（20 ：145149。8 戴红霞,成翼娟。临床路径科学高效的医疗护理管理新模式。中华护理杂志,2003,38（3: 208211。9 王冬,朱士俊，张明学,等。骨科关节镜手术病例临床路径变异的管理与分析.中华医院管理杂志, 2003,19（10：600601.10 Verd A， Maestre A, Lpez P，et al。Clinical pathways as a healthcare tool：design,implementation and assessment of a clinical pathway for lower-extremity deep venous thrombosis。Qual Saf Health Care,2009（18 ： 314-320。11 Bower KA。Clinical pathways:12 lessons learned over 25 years of experience.J Integr Care Pathw,2009 (13 ：78-81。12 Okita A，Yamashita M，Abe K,et al。 Variance analysis of a clinical pathway of videoassisted lobectomy for lung cancer.Surg T oday,2009,39（2 ：104109。13 雪丽霜，杨晓娅,译。日本对临床护理路径管理的研究。国外医学护理学分册,2001，20（12: 547-549.14 赵杰刚,阿部俊子。日本临床路径实施概况及护理文件模式.中华护理杂志,2004,39（5：391-393.15 王冬,朱士俊,王岩，等。临床路径管理方法的建立.中华医院管理杂志，2003，19(10：596597。16 董叶丽。新加坡樟宜综合医院的临床路径.中华护理杂志，2002，37(7：560。17 Every NR，Hochman J，Becker R，et al。Critical pathways：a riview.Circulation，2000（101：461465。18 Wilson S, Bin J， Sesperez J，et al。Clinical pathways-can they be used in trauma care.AnSpecial Planning 特别策划临床路径与护理实践中国护理管理1中国护理管理 2011年7月15日 第11卷 第7期作者单位:复旦大学护理学院，200032 上海市 作者简介：周英凤，博士,讲师护理经济研究文献计量分析周英凤程晓明曹艳佩随着经济全球化和市场国际化的发展，卫生系统也在经历着重大的改革，全球化的卫生服务改革涉及到重新构架卫生服务系统,使之能更合理地配置有限的资源，并提高其利用效率1。而经济的发展提高了人民的生活水平,人们生活方式的改变及健康观念的转变也拓宽了护理的外延，护理服务从医院走向社区，从疾病护理走向疾病预防，从救护生命到关注生命质量2.在此国际背景下,20世纪80年代，以护理成本核算、护理市场开发、护理经济管理、护理服务相关政策等为主与护理经济相关的研究在国外兴起，并逐渐形成了理论体系3.而国内护理经济相关的研究起步较晚,但根据中国2015年国民经济和社会发展目标的要求，随着我国经济体制的转变,卫生服务体制也发生了巨大变化.在日益竞争的医疗服务市场中，如何降低成本、提高效率，最优化地筹集、配置和利用有限的卫生资源,满足人民群众的医疗需求,提高人民群众的健康素质和生命质量,都需要有护理经济的理论和实践来指导,这为护理经济的研究和发展提供了较好的国内坏境4。因此，本文拟采用文献计量分析方法了解国内护理经济研究的现状,明确护理经济的研究范畴,提出护理经济研究的未来发展方向，为促进国内护理经济的发展提供参考。1 资料来源与方法1.1 文献检索与筛选检索数据库为中国期刊全文数据库和中国生物医学文献数据库（CBMdisc,检索时间段为19902009年,以关键词为“护理经济”“护理需求”“护理供给“护理市场”“护理保险”“护理成本”“护理人力资源“护理价值“护理价格”“护理效益”“护理经济评价”进行检索，剔除与本研究无关、无法找到链接以及同一篇文章发表在不同期刊的文献,共筛选出1142篇文献进行分析。1.2 文献评阅数据库建立与录入根据本研究的目标和内容,编制了文献评阅指标体系,包括两大类：第一大类主要是反映文献基本情况的指标，包括文题、作者、作者单位、杂志来源、发表年份、基金来源、文献类型、论述方法、资料收集及统计方法等;第二大类主要是针对护理经济研究内容的指标，包括研究场所、针对人群及研究内容等.对以上各项指标进行了界定和编analysis of their ability to fit the patient。Injury， 2001(32：525532。19 董风华。临床路径表的网络资源调查和设计分析。长沙：中南大学,2005：65.20 Cabbllo CC。Use of variance outcomes to improve the management of the adult kidney transplant patient.Outcomes Manag Nurs Pract,2001,5(4：153160。21 Widjaja LS， Chan BP, Chen H,et al.Varianceanalysis applied to stroke pathway:how this can improve efficiency of healthcare delivery。Ann Acad Med Singapore，2002，31（4：425-430。22 杨炯,徐卫国，李劲松.临床路径在白内障人工晶体植入术患者中的变异分析。中国医院管理， 2009,29（10：28-29。23 刘晓英，马丽和，郭锦丽。人工全髋关节置换术临床路径的变异分析.中华护理杂志，2008,43(10：892894。24 高艳红.临床路径变异管理对科室质量控制的影响性研究。护理研究，2009，23（6:1571-1572.25 Larry S。Tips，Tools，and Techniques.Scanner Technology to Manage Path Variance Analysis。Nurs Case Manag,1997，2（4:141-147。收稿日期:2010-07-19(编辑:郑艳论 著 Research Paper