急诊六大病种诊疗流程图.doc

急性创伤伤员急诊服务流程与规范呼吸心跳停止及休克、昏迷伤员立即按照相应程序抢救急诊就诊或“120”送达或其他医院转来的急性创伤伤员急诊科根据伤情检诊、分诊、登记、分类、分级（1分钟）初步检查评估、判断并确定伤情、完成病历、止血固定等紧急处理（25分钟）监测生命体征、建立静脉通道、吸氧、导尿等处理根 据 伤 情 和 具 体 情 况 紧 急 判 断 是 否 启 动 “绿 色 通 道”观察并记录伤情、陪同各项辅助检查初步处理申请各种辅助检查（2分钟）分析辅助检查结果（30分钟内报告结果），再次评估伤情并进一步诊断、处理；收住本科室或其他科室；或请其他科室会诊；转院、留院或者离院。住院的危重伤员陪同至其他科室做伤情交接陪 同 会 诊 介 绍 伤 情转 院、留 观 等 完 成 相 应 的 记 录 或 履 行 相 应 的 手 续最 终 总 结 评 价（伤 员 在 绿 色 通 道 的 时 间 应 少 于 60 分 钟）急性颅脑创伤急诊服务流程与规范呼吸心跳停止及休克、昏迷伤员立即按照相应程序抢救急诊就诊或“120”送达或其他医院转来的急性创伤伤员急诊科根据伤情检诊、分诊、登记、分类、分级（1分钟）初步检查评估、判断并确定伤情、完成病历、止血固定等紧急处理（25分钟）监测生命体征、建立静脉通道、吸氧、导尿等处理根 据 伤 情 和 具 体 情 况 紧 急 判 断 是 否 启 动 “绿 色 通 道”观察并记录伤情、陪同各项辅助检查初步处理申请各种辅助检查（2分钟）分析辅助检查结果（30分钟内报告结果），再次评估伤情并进一步诊断、处理；收住本科室或神经外科；或请神经外科会诊；转院、留院或者离院。住院的危重伤员陪同至神经外科作伤情交接陪 同 会 诊 介 绍 伤 情转 院、留 观 等 完 成 相 应 的 记 录 或 履 行 相 应 的 手 续最 终 总 结 评 价（伤 员 在 绿 色 通 道 的 时 间 应 少 于 60 分 钟）急性脑卒中急诊服务流程与规范急诊就诊或“120”或他院转来可疑卒中EMS评估和反应：呼吸心跳停止、休克、昏迷者先按相应程序抢救、处置立即一般评估：自到院后10min 立即神经功能评估：自到院后25min生命体征 回顾病史血标本：血常规、血型、凝血功能、 确定发病时间 血糖、电解质、肾功能 大体检查心电图 神经系统检查：确定昏迷程度一般神经功能评估 确定卒中严重程度神经内科会诊医师到达 急诊CT（Door-CT完成25min）开放静脉通道 读CT（Door-CT完成3小时神经外科会诊：动脉瘤AVM瘤卒中小脑出血脑室出血巨大血肿DSA急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min）心脏+颈动脉彩超超声病人是否符合溶栓条件MRI（酌情）神经外科腰穿血性脑脊液神经内or外病房履行相应手续评价如果高度怀疑SAH，CT（-），腰穿（腰穿后禁忌溶栓治疗）对急性出血的最初处理：停用任何抗凝剂逆转任何出血性紊乱监测、降颅压及支持治疗侧脑室穿刺CT定位血肿穿刺否是对急性缺血的最初处理：监测：降颅压及支持治疗考虑抗凝治疗考虑抗血小板治疗颈动脉狭窄：50%抗血小板治疗，50%PTA或内膜剥脱回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受一开始溶栓治疗（Door-治疗100mmHg肺淤血收缩压90mmHg肺淤血收缩压90-100mmHg肺淤血依据病情药物治疗方案在急性左心衰竭治疗过程中注意事项：规范流程，先初始治疗，继以进一步治疗动态评估病情变化，及时调整治疗方案BNP / NT-proBNP可以指导心衰的治疗，居高不下者预后不良需要随时矫正基础心脏病疾患，控制或者消除各种诱因推荐治疗方案：血管扩张剂正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）心源性休克血流动力学监测下进行治疗适当补充血容量应用正性肌力药物（多巴胺+去甲肾上腺素）生命体征相对平稳护送心内科或ICU完成交接并记录评价推荐治疗方案：利尿剂（呋塞米）血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠）急性呼吸衰竭急诊服务流程与规范急诊就诊或“120”或他院转来可疑呼衰：呼吸困难、发绀等气道阻塞清除气道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰紧急气管切开或插管，机械通气急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min）急诊医师立即一般评估：监测生命体征（T、P、R、BP、SaO2）查血标本：血气分析、血生化、血常规急诊胸片、ECG开通静脉通道等呼吸异常呼之无反应、无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后氧疗；明确病史；视血气分析结果初步判断呼吸衰竭严重程度及分型；查找呼衰病因治疗原则 I型呼衰 II型呼衰合理氧疗：PaO2 60mmHg或SaO290%确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征合理氧疗：低浓度（35%）持续吸氧呼吸兴奋剂治疗确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所称双水平正压通气BiPAP即注意为此种通气模式）参数一般采取适应性调节方式，呼气相压力从2-4cmH2O，吸气相压力从4-8cmH2O开始逐渐上调，待患者耐受后逐渐上调，直至达到满意的通气水平建立静脉通道：1.清除气道分泌物；雾化吸入；体位引流、吸痰等措施。 2.解除支气管痉挛：短效2受体激动剂治疗，静脉使用茶碱。增加通气量： 呼吸兴奋剂的应用：尼可刹米、洛贝林控制感染： 1.经验治疗同时留取痰培养 2.根据药敏调整用药纠正酸碱失调及电解质紊乱糖皮质激素防治消化道出血：奥美拉唑、法莫替丁等防治休克 针对病因采取相应措施上述综合治疗措施后，呼衰仍不缓解或病情进一步加重，机械通气并护送呼吸内科病房或ICU完成交接并记录总结评价（病人在绿色通道的时间60min）常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV参数调节：呼吸频率（f）依不同模式而各异，吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E），Ti 0.8-1.2s，I:E与f及Ti有关，潮气量（Vt）6-10ml/Kg，吸氧浓度（FiO2）能达到目标氧合的适宜浓度，注意避免氧中毒急性心肌梗死急诊服务流程与规范急诊就诊或“120”或他院转来可疑怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除呼吸道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰气管插管急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min）心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后停止活动，绝对卧床休息高吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油0.5mg舌下含服，无效5-20ug/min 静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2-4mg静脉推注，必 要时重复建大静脉通道，监护心电、血压、脉搏、呼吸快速评估（10分钟）完成12导联的心电图简捷而又目的的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单，核查禁忌症心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查10分钟内回顾初次的12导联心电图ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBBST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义ST段抬高性心肌梗死（STEM）非ST段抬高心肌梗死（NSTEM）或高危性不稳定性心绞痛（UA）中低危性不稳定性心绞痛（UA）20分钟内辅助治疗（根据禁忌症调节）-受体阻滞剂氯吡格雷300mg口服普通肝素/低分子肝素血管紧张素转化酶抑制剂他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗（根据禁忌症调节）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素ACEI他汀类辅助治疗（根据禁忌症调节）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPIIb/IIIa拮抗剂是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护室进行危险分层：高危顽固性缺血性胸痛反复或持续性ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭迹象（如气促、咯血、 肺罗音等）胸痛发作时间12小时是是溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间30分钟否收心内科或者监护病房连续心肌标志物检测反复查心电图、持续 ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影30分钟内介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院球囊介入90分钟如无心肌梗死或缺血证据，允许出院给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗90分钟内LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物-受体阻滞剂：普萘洛尔10-30mg/次，3-4次/日或1-3mg缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25-25m tid。普通肝素60ug/Kg静脉注射，后继12ug/（Kgh）静脉滴注；低分子肝素3000-5000u 皮下注射 bid。GPIIb/IIIa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/Kg静脉推注，继以10ug/（Kgh）静滴12小时；替 罗非班10ug/Kg静脉推注，继以0.15 ug/（Kgh）持续48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25mg tid；氯沙坦50-100mg qd；厄贝沙坦150-300mg qd。他汀类：洛伐他汀20-40mg qn；普伐他汀10-20mg qn；辛伐他汀20-40mg qn；也 可以选择氟伐他汀、阿托伐他汀等。4