江西乡村医生执业注册申请审核表.doc

江西省乡村医生执业注册申请审核表姓 名 ： 执业地点： 执业证书编码: 填表时间： 年 月 日 江西省卫生厅监制填 表 说 明一、本表供乡村医生申请乡村医生执业注册时使用。二、一律用钢笔填写,内容要真实、准确、具体,字迹要端正清楚。三、乡村医生信息部分由本人填写，审核意见部分由有关部门填写并盖章.有“”的请在“”内填写相对应的数字，封面执业证书编码由县卫生局录入微机,自动生成编码后填写。四、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。五、“毕业学校”填写取得国家承认的医学专业的最高学校名称;“专业学历指填表人所取得的国家承认的最高医学专业正规学历.接受乡村医生教育，取得“岗位培训合格证书”的学历一律填写“中专水平”。六、“岗位培训合格证书指接受培训取得省卫生厅颁发的乡村医生岗位培训合格证书。七、“执业机构地点、“执业许可证号码”指申请执业注册的村医疗卫生机构及执业许可证号码。八、“符合执业注册条件”指：第1条：取得省级教育行政部门认可的中等以上医学专业学历；第2条：在村医疗卫生机构连续工作20年以上，“工作年限”指截止2003年8月5日乡村医生连续在村医疗卫生机构执业的年限。;第3条:按照省级卫生行政部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书；第4条：经培训并参加乡村医生执业考试合格。九、乡（镇)卫生院主要审核填表人所填写的内容是否属实及是否同意申请人在拟聘用村医疗卫生机构执业及在村医疗卫生机构连续工作的年限。十、卫生局业务审查包括审定申请人符合第11条中的第几条注册条件，同时审查申请人有无江西省乡村医生执业注册管理办法（试行）第八条所规定的不予执业注册情况：1、不具有完全民事行为能力的；2、受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请执业注册之日止不满2年的；3、受吊销乡村医生执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请执业注册之日止不满2年的，如有须注明是哪款。姓 名：性别： 民族：近期免冠小二寸照片出生年月： 年 月文化水平：身份证号: 家庭地址：联系电话：毕业学校：专业学历：1、无医学专业学历，2、中专水平，3、中专,4、专科，5、本科.从事乡村医生时间：年 共计年岗位培训合格证书:1、有2、无 执业机构地点： 县（市、区） 乡(镇） 村 自然村执业许可证号码：邮政编码：本人确认以上信息无误，符合执业注册条件：1、取得省级教育行政部门认可的中等以上医学专业学历；2、在村医疗卫生机构连续工作20年以上；3、按照省级卫生行政部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书；4、经培训并参加江西省乡村医生执业考试合格。现申请乡村医生执业注册。 申请人（签名)： 年 月 日拟聘用机构意见:1、以上情况属实,同意聘用。 负责人签名： （公章）年 月 日拟执业地乡（镇）卫生院意见：1、在村医疗卫生机构连续执业20年以上。1、以上情况属实，同意聘用。2、不同意聘用。负责人签名： (公章）年 月 日县（市、区)卫生局业务审查意见：符合执业注册条件1 2 3 4不予注册情况 1 2 3 业务股(室）负责人签名: 年 月 日县（市、区）卫生局审批意见： 局长签名： （公章） 年 月 日相 关 证 件 粘 贴 处 申请人身份证明乡村医生证书毕业证岗位培训合格证书医疗机构执业许可证执业考试成绩执业证书相片