药品不良反应报告表填写模板.doc

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别:医疗机构 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
患者姓名：
性别：男□女□
出生日期： 年
月 日或年龄:
民族：
体重(kg）：
联系方式:
原患疾病:
医院名称：岚山区人民医院
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□
家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□
相关重要信息: 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□
药品
批准
文号
商品
名称
通用名称
(含剂型）
生产厂家
生产
批号
用法用量（次剂量、途径、日次数)
用药起止
时间
用药原因
怀疑药品

并用药
品

不良反应/事件名称：

不良反应/事件发生时间：　　年　 月　 日
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等）及处理情况(可附页）：
1患者因 病或症状于 年 月 日时开始使用 药
用药途径为： 口服 肌肉注射 静脉点滴 外用
每次用药 毫克克 毫升 片 粒 丸 滴。 每日 次 (可参考药品说明书)
2患者于 年 月 日 时开始表现为 的不良反应/事件
3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为 停药 减少用量 就医 用药 。(如用药请标明使用药品名称及用法用量)

不良反应/事件的结果:痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：
死亡□ 直接死因： 死亡时间: 年 月 日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□
关联性评价
报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　签名:　
报告单位评价:　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　签名：
（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能"。
报告人信息
联系电话:
职业：医生□　 药师□　 护士□ 其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位:　　　　　　　 　　　
联系人：
电话：　　
报告日期： 年　 月　 日