老人信息的登记表.docx

助老卡编号：
登记表编号：
老人信息登记表
单位名称 填写日期:
姓名

性别

年龄

一寸照片
文化程度

政治面貌

民族

婚姻状况

身份证号

原工作单位
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职务

家庭住址

电话

生活嗜好
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
兴趣爱好
□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
宗教信仰
□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
健康内容
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
经济状况
本人退休金： 元：其他收入(说明）:
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明)
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
医疗类别
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
家庭主要成员
姓名
性别
关系
住址或单位
联系电话

既往病史
□心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统
□神经系统 □恶性肿瘤 □其他(说明）
现有慢性病及用药情况

行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有点困难
□生活自理有困难 □生活需要全护理
功能障碍
□肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力
□穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量
血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
老人服务需求
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉
□其他：
老人或家属签字
2018年 月 日

建档人签字
2018年 月 日