肩凝证中医临床路径(试行).doc

凯里市中医医院肩凝证(肩关节周围炎） 临床路径（试行） 一、肩凝证（肩关节周围炎）临床路径标准门诊流程（一)适用对象 中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码为：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD编码为：M75.011） (二）诊断依据。1.疾病诊断（1)中医诊断标准:参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准肩周炎诊断标准，1994年6月28日）”。（2）西医临床分期诊断：参照李平华编著肩周炎规定的肩周炎分期标准执行，人民军医出版社，1995年。2.证候诊断:参照中医病症诊断疗效标准(国家中医药管理局1994年颁布)规定的肩周炎辨证分型。风寒湿型瘀滞型气血虚型（三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五重点专科肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案（见附件)。1. 诊断明确，第一诊断为肩凝证(肩关节周围炎)。2. 患者适合并接受针灸治疗.（四）标准治疗时间20 天.（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎(ICD编码为:M75.011)。2。 病程超过一年患者不进入本路径。3. 除外合并肩部骨折未愈合者4除外合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者.（六）中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七)门诊检查项目1必需的检查项目肩关节X线检查,必要时行MRI检查；2可选择的检查项目:如血沉等。(八)治疗方法1.针灸疗法（1)体针（2）经皮穴位电刺激（3）电针（4）温针灸(5）平衡针灸(6）拔罐(7)穴位注射（8）TDP照射2。其他疗法:如肩关节周围推拿、肩关节松解术、小针刀治疗、康复治疗。(九）完成路径标准1. 肩部疼痛改善;2. 肩关节活动度改善；（十）有无变异及原因分析.1治疗期间合并其他疾病需要其他治疗。退出本路径。2因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径表单适用对象:第一诊断 中医：肩凝证（TCD：BNV262）西医：肩关节周围炎（ICD:M75.011) 患者姓名： 性别: 年龄： 门诊号： 进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日标准治疗日20 天 实际治疗日： 天日期 年 月 日(第1天） 年 月 日（第5天） 年 月 日（第10天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 中医四诊信息采集 完成必要的辅助检查 肩关节X线检查 完成初步诊断 确定治疗方法o 针灸治疗o 肩关节周围推拿o 肩关节松解术o 康复治疗。 完成首诊门诊病志 与患者和家属沟通病情 中医四诊信息采集 注意证候变化 根据病情变化调整方案 完成复诊记录 中医四诊信息采集 注意证候变化 根据病情变化调整方案 完成复诊记录变异记录无有原因： 无有原因： 无有原因： 医师签名日期 年 月 日（第15天） 年 月 日(第20天)主要诊疗工作 中医四诊信息采集 注意证候变化 根据病情变化调整方案 完成复诊记录 中医四诊信息采集 注意证候变化 根据病情变化调整方案 完成复诊记录 制定随访计划变异记录无有原因： 无有原因： 医师签名附： 肩凝症诊疗方案肩凝症，又称“五十肩”、“漏肩风”、“冻结肩”，属西医之肩关节周围炎（简称肩周炎），是发生在肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑膜囊等关节周围软组织的一种退行性炎症病变。以肩部疼痛,肩关节运动功能障碍甚至局部肌肉萎缩为主要临床表现，多发生于50岁左右的中老年人群，女性多于男性,病性顽固，严重影响正常的生活与工作.多有外伤史,或慢性劳损史，或感受风寒湿邪史。本治疗方案适用于肩凝症病情发展的各个时期，尤其对肩凝症早期（粘连前期)治疗效果更好，能较好地缓解疼痛和改善肩关节的活动程度。一 诊断（一）诊断依据 参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准肩周炎诊断标准,1994年6月28日）”。（二）临床分期参照李平华编著肩周炎（人民军医出版社，1995年)规定的肩周炎分期标准执行。二 针灸治疗A 粘连前期：主要表现为肩周部疼痛,夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴;若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴；气血虚加足三里、条口。治疗方法： 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪.采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴,刺激参数为：连续波、高频（100Hz)刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。 电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻,得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞)，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度82mA(合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒);合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。 平衡针疗法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位: a 肩痛穴:位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。b 颈痛穴:在手背部,握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1。5寸左右,提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快,用力不宜过猛，不留针. 针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。 拔罐:针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13只,留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点,使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。 穴位注射：选取以上穴位1-3个，将1利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，或香丹注射液，注射至每穴1ml,每周注射1次，4次为一个疗程。 TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。治疗疗程：隔日治疗，5次为一个疗程。（二)粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴:若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴，气血虚加足三里、血海。治疗方法： 温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）;合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪.采用两对电极(带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴,刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟,强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。 电针刺激:选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针,刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz)、强度82mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min. 平衡针疗法 主穴:肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。定位：1、肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处.2、颈痛穴:在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中.3、升提穴：两耳尖向上与正中线交点前12寸。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1。5寸左右，提插针刺手法,强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快,用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺12寸，可留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜.颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只,留罐1015 min。穴位注射：选取以上穴位13个,将1%利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，或香丹注射液,注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。 TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟.（三）治疗疗程:以上病例均隔日治疗，以5次为一个疗程。三 疗效观察指标肩部疼痛和功能障碍为肩凝症两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。 肩部疼痛变化 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评价患者的疼痛变化，使用痛尺，在每次治疗前后进行评价,再进行综合积分计算。 肩关节活动范围变化采用颈肩痛(周秉文主编)推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A：肩部活动功能评定指标 内旋：肩外展900，达不到900者采取最大外展。肘屈900，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部,记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。 B:肩关节活动评分：分数内旋(度） 外旋（度) 反手摸背（cm）左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左头外侧左耳左耳上方左顶部头顶中线右顶部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之结果将左右换即可.C：肩关节功能分级：功能级别功能情况4项指标总分012345极度受限严重受限显著受限中度受限轻度受限正常06060120121180181240241300301360疗效评定标准由于肩部疼痛和肩关节活动障碍是肩凝症的两大主症，疼痛的缓解和关节活动度的改善 是肩凝症好转的标志。若患者肩部疼痛消失,肩关节活动范围恢复正常，可视为治愈（临床痊愈）；若肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显，则可认为治疗取得了比较明显的效果;若肩部疼痛基本缓解,肩关节活动范围部分改善，则治疗有了一定的效果；若患者肩部的症状未改善,则可视为无效。