肩凝证中医临床路径(试行).doc

凯里市中医医院
肩凝证(肩关节周围炎） 临床路径（试行）
一、肩凝证（肩关节周围炎）临床路径标准门诊流程
（一)适用对象
中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码为：BNV262）
西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD编码为：M75.011）
(二）诊断依据。
1.疾病诊断
（1)中医诊断标准:参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准——肩周炎诊断标准》，1994年6月28日）”。
（2）西医临床分期诊断：
参照李平华编著《肩周炎》规定的肩周炎分期标准执行，人民军医出版社，1995年。
2.证候诊断:参照《中医病症诊断疗效标准》(国家中医药管理局1994年颁布)规定的肩周炎辨证分型。
风寒湿型
瘀滞型
气血虚型
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局“十一五"重点专科肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案（见附件)。
1. 诊断明确，第一诊断为肩凝证(肩关节周围炎)。
2. 患者适合并接受针灸治疗.
（四）标准治疗时间≤20 天.
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎(ICD编码为:M75.011)。
2。 病程超过一年患者不进入本路径。
3. 除外合并肩部骨折未愈合者
4．除外合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者.
（六）中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七)门诊检查项目
1．必需的检查项目
肩关节X线检查,必要时行MRI检查；
2．可选择的检查项目:如血沉等。
(八)治疗方法
1.针灸疗法
（1)体针
（2）经皮穴位电刺激
（3）电针
（4）温针灸
(5）平衡针灸
(6）拔罐
(7)穴位注射
（8）TDP照射
2。其他疗法:如肩关节周围推拿、肩关节松解术、小针刀治疗、康复治疗。
(九）完成路径标准
1. 肩部疼痛改善;
2. 肩关节活动度改善；
（十）有无变异及原因分析.
1．治疗期间合并其他疾病需要其他治疗。退出本路径。
2．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径表单
适用对象:第一诊断 中医：肩凝证（TCD：BNV262）西医：肩关节周围炎（ICD:M75.011)
患者姓名： 性别: 年龄： 门诊号：
进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日
标准治疗日≤20 天 实际治疗日： 天
日期
年 月 日
(第1天）
年 月 日
（第5天）
年 月 日
（第10天）
主要诊疗工作
□ 询问病史与体格检查
□ 中医四诊信息采集
□ 完成必要的辅助检查
肩关节X线检查
□ 完成初步诊断
□ 确定治疗方法
o 针灸治疗
o 肩关节周围推拿
o 肩关节松解术
o 康复治疗。
□ 完成首诊门诊病志
□ 与患者和家属沟通病情
□ 中医四诊信息采集
□ 注意证候变化
□ 根据病情变化调整方案
□ 完成复诊记录

□ 中医四诊信息采集
□ 注意证候变化
□ 根据病情变化调整方案
□ 完成复诊记录

变异
记录
□无
□有
原因：
□无
□有
原因：
□无
□有
原因：
医师
签名

日期
年 月 日
（第15天）
年 月 日
(第20天)
主要诊疗工作
□ 中医四诊信息采集
□ 注意证候变化
□ 根据病情变化调整方案
□ 完成复诊记录

□ 中医四诊信息采集
□ 注意证候变化
□ 根据病情变化调整方案
□ 完成复诊记录
□ 制定随访计划
变异
记录
□无
□有
原因：
□无
□有
原因：
医师
签名

附：
肩凝症诊疗方案
肩凝症，又称“五十肩”、“漏肩风”、“冻结肩”，属西医之肩关节周围炎（简称肩周炎），是发生在肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑膜囊等关节周围软组织的一种退行性炎症病变。以肩部疼痛,肩关节运动功能障碍甚至局部肌肉萎缩为主要临床表现，多发生于50岁左右的中老年人群，女性多于男性,病性顽固，严重影响正常的生活与工作.多有外伤史,或慢性劳损史，或感受风寒湿邪史。本治疗方案适用于肩凝症病情发展的各个时期，尤其对肩凝症早期（粘连前期)治疗效果更好，能较好地缓解疼痛和改善肩关节的活动程度。
一 诊断
（一）诊断依据
参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准——肩周炎诊断标准》,1994年6月28日）”。
（二）临床分期
参照李平华编著《肩周炎》（人民军医出版社，1995年)规定的肩周炎分期标准执行。
二 针灸治疗
A 粘连前期：主要表现为肩周部疼痛,夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。
主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷
配穴：若风寒重可加用风门、风池穴;若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴；气血虚加足三里、条口。
治疗方法：
① 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪.采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴,刺激参数为：连续波、高频（100Hz)刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。
② 电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻,得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞)，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度8±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。
③ 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2~3个腧穴实施温针灸，连续施灸2~3壮（每壮3克艾绒);合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。
④ 平衡针疗法
主穴：肩痛穴。
配穴：疼痛及项加颈痛穴。
定位: a 肩痛穴:位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。
b 颈痛穴:在手背部,握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。
取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1。5寸左右,提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快,用力不宜过猛，不留针.
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
⑤ 拔罐:针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只,留罐10~15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点,使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。
⑥ 穴位注射：选取以上穴位1-3个，将1％利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，或香丹注射液，注射至每穴1ml,每周注射1次，4次为一个疗程。
⑦ TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。
治疗疗程：隔日治疗，5次为一个疗程。
（二)粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。
主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷
配穴:若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴，气血虚加足三里、血海。
治疗方法：
① 温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）;合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。
② 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪.采用两对电极(带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴,刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟,强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。
③ 电针刺激:选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针,刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz)、强度8±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min.
④ 平衡针疗法
主穴:肩痛穴。
配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。
定位：1、肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处.
2、颈痛穴:在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中.
3、升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1—2寸。
取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1。5寸左右，提插针刺手法,强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快,用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1—2寸，可留针。
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜.颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
⑤拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1~2只,留罐10～15 min。
⑥穴位注射：选取以上穴位1—3个,将1%利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，或香丹注射液,注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。
⑦ TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟.
（三）治疗疗程:以上病例均隔日治疗，以5次为一个疗程。
三 疗效观察指标
肩部疼痛和功能障碍为肩凝症两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。
①肩部疼痛变化
采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评价患者的疼痛变化，使用痛尺，在每次治疗前后进行评价,再进行综合积分计算。
②肩关节活动范围变化
采用《颈肩痛》(周秉文主编)推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：
A：肩部活动功能评定指标
内旋：肩外展900，达不到900者采取最大外展。肘屈900，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。
外旋：准备如上，将前臂旋向头部,记录肩外旋的度数。
摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。
摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。
B:肩关节活动评分：
分数
内旋(度）
外旋（度)
反手摸背（cm）
左手摸耳
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
57
52
47
42
37
32
27
22
17
12
左头外侧
左耳
左耳上方
左顶部
头顶中线
右顶部
右耳上方
右耳上1/3
右耳中1/3
右耳下1/3
注：右手摸耳之结果将左右换即可.
C：肩关节功能分级：
功能级别
功能情况
4项指标总分
0
1
2
3
4
5
极度受限
严重受限
显著受限
中度受限
轻度受限
正常
0－60
60－120
121－180
181－240
241－300
301－360
③疗效评定标准
由于肩部疼痛和肩关节活动障碍是肩凝症的两大主症，疼痛的缓解和关节活动度的改善 是肩凝症好转的标志。若患者肩部疼痛消失,肩关节活动范围恢复正常，可视为治愈（临床痊愈）；若肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显，则可认为治疗取得了比较明显的效果;若肩部疼痛基本缓解,肩关节活动范围部分改善，则治疗有了一定的效果；若患者肩部的症状未改善,则可视为无效。