临床医技科室管理台账规范表单.doc

瓯海区第二人民医院

科室管理台账统一表单
目 录
说 明 2
科室会议登记表 3
科室工作会议记录表 4
科室业务学习、培训登记表 6
科室业务学习、培训记录 7
医疗缺陷、差错登记表 9
医疗缺陷、差错报告表 10
医疗投诉、纠纷处理登记表 11
医疗投诉、纠纷处理记录表 12
疑难、危重病例讨论登记表 13
疑难、危重病例讨论记录表 14
术前讨论登记表 16
术前讨论记录表 17
死亡病例讨论登记表 19
死亡病例讨论记录表 20
围产儿死亡病例讨论记录表 22
危重病人抢救登记表 24
危重病人抢救记录表 25
会诊登记表 27
会诊记录 28
说 明
为落实本院医疗制度，加强医疗质量管理，规范临床医技科室的各种记录文本和格式，现将各科室应准备的登记本和要求下发，各科室必须按要求进行登记和准备.
要求：
1. 所有记录均用统一印制的记录表单;
2. 资料应真实、准确、规范和完整;
3. 记录统一用蓝黑、黑色钢笔或碳素笔书写；
4. 医技科室根据要求选择使用。
科室会议登记表
科室（ ）
会议日期
会 议 内 容

备注:至少每月一次会议
科室工作会议记录表
科室： 会议时间： 主持人:
参加人员：

法规、制度、诊疗规范、预案等医疗质量与安全学习:
上级文件、会议精神、工作要求、任务传达:
上月科室工作存在的问题及改进要求：
本月科室工作要求、任务：

记录人：
科室业务学习、培训登记表
科室（ ）
会议日期
业务学习、培训项目

备注：每月至少学习一次.
科室业务学习、培训记录
科室： 学习时间: 主 讲 人：
学习项目:
学习人员签到:
学习内容概要：

记录人：
医疗缺陷、差错登记表
科室（ ）
发生
日期
报告
日期
责任人
差错情况
原因分析
改进措施
处理意见

备注:当月无差错的请在发生日期栏标注“*月无”。
医疗缺陷、差错报告表
科室： 发生时间： 责任人：
病人姓名: 性别： 年龄： 病案号:
临床诊断：
缺陷、差错情况记录（记录医疗缺陷、差错发生的时间，缺陷、差错发生的过程)：

补救措施及后果（记录发现错差后采取的补救措施或后续处理、出错经过补救后的结果)：

原因及处理方式分析（导致缺陷、差错发生的原因、补救措施及处理的妥当性分析)：

科室改进措施（详细记录科室防止同类缺陷、差错的再次出现的改进措施）:

记录人:
医疗投诉、纠纷处理登记表
科室（ ）
发生
日期
报告
日期
责任人
投诉、纠纷情况
处理情况
改进措施

备注:当月无投诉、纠纷的请在发生日期栏标注“*月无”.
医疗投诉、纠纷处理记录表
投诉人: 性别: 与患者关系：
投诉时间： 被投诉科室（或人）:
投诉事由：
投诉人陈诉情况（详细记录投诉情况，患者对我院服务有哪些不满意，投诉目的）：

责任人调查情况（调查投诉患者在我院的治疗过程和目的，在治疗期间与医务人员的矛盾情况,我院在治疗过程中有否违反工作纪律或诊疗常规的行为，责任人员与患者的沟通情况等）：

处理结果(详细记录与投诉人的沟通情况，处理结果）:

改进措施：（根据此次投诉的调查处理情况，提出避免同类投诉、纠纷的改进意见):
记录人：
疑难、危重病例讨论登记表
科室（ )
讨论日期
患者姓名
性别
年龄
病历号
诊断
讨论结果

备注:当月无疑难危重病例的请在讨论日期栏标注“*月无”.
疑难、危重病例讨论记录表
科室： 讨论时间： 主持人：
地点：
参加人员：（姓名、职称）

病人姓名： 性别: 年龄： 病案（报告单）号：
诊断：
讨论目的：
病情汇报:
讨论发言(每位发言人记录另起一段）：

总结：

记录人：
术前讨论登记表
科室（ ）
讨论日期
患者姓名
性别
年龄
病历号
诊 断
拟行手术方式
讨论结果

备注：当月无术前讨论病例的请在讨论日期栏标注“＊月无”。
术前讨论记录表
科室： 讨论时间: 主持人：
参加人员:(姓名、职称）

病人姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：
临床诊断：
拟施行手术名称:
病情汇报(病史、主要体征、诊断治疗情况、拟施行手术名称或方式、讨论目的）：
讨论发言：

总结:

记录人：
死亡病例讨论登记表
科室( ）
讨论日期
患者姓名
性别
年龄
病历号
死亡时间
诊断
讨论结果

备注:当月无死亡病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。
死亡病例讨论记录表
科室： 讨论时间: 主持人：
讨论地点：
参加人员:(姓名、职称）

病人姓名： 性别： 年龄： 病案（报告单）号：
诊断：
死因： 死亡时间：
讨论目的：
病情汇报:
讨论发言（每位发言人记录另起一段）：

总结：

记录人：
围产儿死亡病例讨论记录表
科室： 讨论时间： 主持人：
讨论地点:
参加人员：

产妇姓名: 性别： 年龄： 病案号：
新生儿性别: 出生日期： 出生评分:
入院时间： 入院诊断：
死亡时间： 死亡诊断：
讨论目的：
病情汇报:
讨论发言(每位发言人记录另起一段）：

总结:

记录人:
危重病人抢救登记表
科室( ）
抢救日期
患者姓名
性别
年龄
病历号
诊 断
抢救结果

备注：当月无危重抢救病例的请在抢救日期栏标注“*月无”。
危重病人抢救记录表
病人姓名： 性别： 年龄:
床号: 病案号： 所在科室：
临床诊断:
参与抢救人员：
抢救原因:

抢救起止时间:
抢救记录：（包括抢救起止时间,参加抢救人员,抢救步骤、抢救方法、抢救所用药品用法用量，使用后情况）

记录人：
会诊登记表
科室( ）
会诊日期
患者姓名
病历号
诊 断
申请医师
会诊意见
会诊医师

会诊记录
姓名

性别
□男 □女
年龄
□岁 □月
科别

床号

住院号

入院时间： 年 月 日 时 分
入院诊断：
会诊申请记录
拟请 科室 医师会诊. □普通会诊 □急会诊
病情简介及会诊目的：
申请会诊医师签字： 申请会诊时间: 年 月 日 时 分
会诊结果记录
会诊检查情况及会诊意见：
会诊医师： 会诊时间: 年 月 日 时 分