临床医技科室管理台账规范表单.doc

瓯海区第二人民医院 科室管理台账统一表单目 录说 明2科室会议登记表3科室工作会议记录表4科室业务学习、培训登记表6科室业务学习、培训记录7医疗缺陷、差错登记表9医疗缺陷、差错报告表10医疗投诉、纠纷处理登记表11医疗投诉、纠纷处理记录表12疑难、危重病例讨论登记表13疑难、危重病例讨论记录表14术前讨论登记表16术前讨论记录表17死亡病例讨论登记表19死亡病例讨论记录表20围产儿死亡病例讨论记录表22危重病人抢救登记表24危重病人抢救记录表25会诊登记表27会诊记录28说 明为落实本院医疗制度，加强医疗质量管理，规范临床医技科室的各种记录文本和格式，现将各科室应准备的登记本和要求下发，各科室必须按要求进行登记和准备.要求：1. 所有记录均用统一印制的记录表单;2. 资料应真实、准确、规范和完整;3. 记录统一用蓝黑、黑色钢笔或碳素笔书写；4. 医技科室根据要求选择使用。科室会议登记表科室（ ）会议日期会 议 内 容备注:至少每月一次会议科室工作会议记录表科室： 会议时间： 主持人:参加人员：法规、制度、诊疗规范、预案等医疗质量与安全学习:上级文件、会议精神、工作要求、任务传达:上月科室工作存在的问题及改进要求：本月科室工作要求、任务： 记录人：科室业务学习、培训登记表科室（ ）会议日期业务学习、培训项目备注：每月至少学习一次.科室业务学习、培训记录科室： 学习时间: 主 讲 人：学习项目: 学习人员签到:学习内容概要： 记录人：医疗缺陷、差错登记表科室（ ）发生日期报告日期责任人差错情况原因分析改进措施处理意见备注:当月无差错的请在发生日期栏标注“*月无”。医疗缺陷、差错报告表科室： 发生时间： 责任人：病人姓名: 性别： 年龄： 病案号:临床诊断：缺陷、差错情况记录（记录医疗缺陷、差错发生的时间，缺陷、差错发生的过程)：补救措施及后果（记录发现错差后采取的补救措施或后续处理、出错经过补救后的结果)：原因及处理方式分析（导致缺陷、差错发生的原因、补救措施及处理的妥当性分析)：科室改进措施（详细记录科室防止同类缺陷、差错的再次出现的改进措施）: 记录人:医疗投诉、纠纷处理登记表科室（ ）发生日期报告日期责任人投诉、纠纷情况处理情况改进措施备注:当月无投诉、纠纷的请在发生日期栏标注“*月无”.医疗投诉、纠纷处理记录表投诉人: 性别: 与患者关系：投诉时间： 被投诉科室（或人）:投诉事由：投诉人陈诉情况（详细记录投诉情况，患者对我院服务有哪些不满意，投诉目的）：责任人调查情况（调查投诉患者在我院的治疗过程和目的，在治疗期间与医务人员的矛盾情况,我院在治疗过程中有否违反工作纪律或诊疗常规的行为，责任人员与患者的沟通情况等）：处理结果(详细记录与投诉人的沟通情况，处理结果）:改进措施：（根据此次投诉的调查处理情况，提出避免同类投诉、纠纷的改进意见): 记录人：疑难、危重病例讨论登记表科室（ )讨论日期患者姓名性别年龄病历号诊断讨论结果备注:当月无疑难危重病例的请在讨论日期栏标注“*月无”.疑难、危重病例讨论记录表科室： 讨论时间： 主持人：地点：参加人员：（姓名、职称）病人姓名： 性别: 年龄： 病案（报告单）号：诊断：讨论目的：病情汇报:讨论发言(每位发言人记录另起一段）：总结： 记录人：术前讨论登记表科室（ ）讨论日期患者姓名性别年龄病历号诊 断拟行手术方式讨论结果备注：当月无术前讨论病例的请在讨论日期栏标注“月无”。术前讨论记录表科室： 讨论时间: 主持人：参加人员:(姓名、职称）病人姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：临床诊断：拟施行手术名称:病情汇报(病史、主要体征、诊断治疗情况、拟施行手术名称或方式、讨论目的）：讨论发言：总结: 记录人：死亡病例讨论登记表科室( ）讨论日期患者姓名性别年龄病历号死亡时间诊断讨论结果备注:当月无死亡病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。死亡病例讨论记录表科室： 讨论时间: 主持人：讨论地点：参加人员:(姓名、职称）病人姓名： 性别： 年龄： 病案（报告单）号：诊断：死因： 死亡时间：讨论目的：病情汇报:讨论发言（每位发言人记录另起一段）：总结： 记录人：围产儿死亡病例讨论记录表科室： 讨论时间： 主持人：讨论地点:参加人员：产妇姓名: 性别： 年龄： 病案号：新生儿性别: 出生日期： 出生评分: 入院时间： 入院诊断： 死亡时间： 死亡诊断： 讨论目的：病情汇报:讨论发言(每位发言人记录另起一段）：总结: 记录人:危重病人抢救登记表科室( ）抢救日期患者姓名性别年龄病历号诊 断抢救结果备注：当月无危重抢救病例的请在抢救日期栏标注“*月无”。危重病人抢救记录表病人姓名： 性别： 年龄: 床号: 病案号： 所在科室：临床诊断:参与抢救人员：抢救原因:抢救起止时间:抢救记录：（包括抢救起止时间,参加抢救人员,抢救步骤、抢救方法、抢救所用药品用法用量，使用后情况） 记录人：会诊登记表科室( ）会诊日期患者姓名病历号诊 断申请医师会诊意见会诊医师会诊记录姓名性别男 女年龄 岁 月科别床号住院号入院时间： 年 月 日 时 分入院诊断：会诊申请记录拟请 科室 医师会诊. 普通会诊 急会诊病情简介及会诊目的：申请会诊医师签字： 申请会诊时间: 年 月 日 时 分会诊结果记录会诊检查情况及会诊意见：会诊医师： 会诊时间: 年 月 日 时 分