肺结核患者筛查表.doc

姓名性别年龄职业地址电话肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打)： 咳嗽、 咳痰2周 胸闷 胸痛 地热 盗汗 乏力 食欲减退 体重减轻高危因素（有下列情况在方框内打)：糖尿病 高血压 慢阻肺 肿瘤 尘肺免疫系统疾病 长期应用激素 长期应用免疫抑制剂其他高危因素：胸部X线检查（描述)： 初步结论: 放射医生：初步筛查结果：肺结核疑似病例 其他： 医生： 年 月 日处理：(对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院)转诊单位： 医生： 日期： 年 月 日定点医院诊断： 医生： 年 月 日附表1 陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表