肺结核患者筛查表.doc

姓名
性别
年龄
职业
地址
电话

肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打√)：
咳嗽、 咳痰≧2周□ 胸闷□ 胸痛□
地热□ 盗汗□ 乏力□ 食欲减退□ 体重减轻□

高危因素（有下列情况在方框内打√)：
糖尿病□ 高血压□ 慢阻肺□ 肿瘤□ 尘肺□
免疫系统疾病□ 长期应用激素□ 长期应用免疫抑制剂□
其他高危因素：

胸部X线检查（描述)：
初步结论: 放射医生：

初步筛查结果：
肺结核疑似病例□ 其他：
医生： 年 月 日

处理：(对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院)
转诊单位： 医生：
日期： 年 月 日

定点医院诊断：
医生： 年 月 日
附表1 陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表