感染性疾病科医院感染管理考核标准.doc

感染性疾病科医院感染管理考核标准(100分)
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
消毒
隔离
无菌
技术

1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。
2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。
3、 一般诊疗用品（体温表、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每日更换，使用前加灭菌水。
4、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理,有记录。
5、 运送工具(担架、轮椅等）保持清洁，定期消毒，污染时随时消毒，记录完整。
6、 溶酶24h内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配，超过2h后不得使用.
棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24h.
7、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天.
8、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2.
9、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干.
10、 床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。
11、 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘,无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
12、 进治疗室衣帽整洁，操作时戴口罩.
13、 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
14、 六项指示卡黏贴在病历上.
15、 MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离,用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
16、 不同感染性疾病患者分室安置，床间距≥1。1m.粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。
17、 保持病房通风良好,做好物体表面、地面等消毒工作，出院后终末消毒.
18、 区域划分明确，医务人员与病人通道严格分开.
现场查看
38分
一 处
不符合
扣2分

手卫生

1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性≥95%。
2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、 现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。
5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
现场查看
提问
12分
一 处
不符合
扣2分
一次性
医疗用品
医疗废物

1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、 医疗废物就地处置,分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾。
4、 在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时。
6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。
现场查看
看资料
12分
一处不符合
扣2分
医院
感染
监测

1、 散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告,发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告.
2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。
3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录.
4、 科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录.
5、 积极开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整,应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。
6、 每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、新生儿等).
7、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整，应用质量管理工具进行总结分析,有整改措施。
8、 定期进行院感质量自查,有记录，有持续质量改进。
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看资料
16分
一 处
不符合
扣2分
组织
管理
1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录,感染控制手册记录完整。
2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。
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提问
4分
一 处
不符合
扣2分
在职
教育

1、 科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象.
2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。
3、 有科室年度医院感染知识培训计划。
4、 医院感染知识知晓率100％，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。
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看资料
提问
8分
一 处
不符合
扣2分
职业
防护

1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整.
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施。
3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护,配备必要的防护用品并正确使用。
4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。
5、不得在工作区域进食、饮水、吸烟等。
现场查看
提问
10分
一 处
不符合
扣2分