安全生产事故调查报告表-示例.doc

生产安全事故调查报告表
编号：
事故名称

事故者

性别

部门

工号

出生日期

入职日期

职位

联系方式

事故发生时间

事故发生地点

见证人

是否接受三级安全教育
□是 □否
事故类别

事故严重级别

事故财产损失

工时损失

人员伤害

事故详细经过及救援情况

事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故原因分析
直接原因

间接原因

事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

总结事故教训

事故防范和整改措施

询问人签字

笔录人签字

见证人签字

事故者签字

调查小组名单
组长

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

审
核
意
见
部门主管
（签名） 年 月 日
安全负责人
（签名） 年 月 日
总经理
（签名） 年 月 日
注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时,呈董事长批准后公布,原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件.