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XXX医院工作制度与职责汇编编委会名录主 编： 副 主 编： 编 委： 责任编辑： 第一章 医院基本制度49第一章 医院基本制度一、XXX工作规则 (一）总则1、为进一步加强医院制度建设，提高医院工作的规范化程度,改进工作作风，提高管理水平、工作效率和服务质量,根据上级有关规定要求，结合医院实际，制定本规则。2、全面落实四川省中医药条例和省、市、县中医药事业发展规划,以四川省中医药管理条例和三个代表重要思想为指导，树立正确的世界观、人生观、价值取向和奋斗目标、营造医院和谐的人文氛围和团结、发奋、向上的良好工作环境, 3、弘扬“进取 忠诚 团队”的精神，坚持“以人为本 规范行为，做到“树尊重员工之根 铸关爱病人之魂”；遵守社会公德和职业道德，忠于职守，服从命令,清正廉洁，顾全大局，全心全意为人民群众服务.提高医院核心竞争力。4、XXX以“质量立院、特色兴院、人才强院、依法治院”的办院方向，坚持走“立足中医 兼容并蓄 ”发展思路,以独具特色的医疗技术，积极向社会提供高效、实惠、优质的服务。5、XXX各部门在院长的领导下根据职责履行有关职权，各司其职，各负其责，相互协调，密切配合;要进一步转变职能、管理方式和工作作风,提高工作效能，加强执行力，促进医院工作健康有序发展.6、全院职工要进一步解放思想,坚定信心，扎实工作，迎难而上，全力推进科学发展，全面促进社会和谐，圆满完成各项目标任务，实现医院飞跃,让职工、病人、政府满意而努力奋斗。 （二）领导职责 7、医院实行院长负责制和班子成员分工负责制。院长领导全面工作，主持医院的重要会议,签署重要文件。院长出差期间，指定一名副院长主持日常工作。 8、班子成员按照分工负责处理分管工作，并对院长负责。受院长委托，负责其他方面的工作或专项任务,并可代表医院进行对外联络等方面的活动。工作中的重要情况和重大问题要及时向院长汇报.班子成员出差、学习期间,其分管的工作由院长指定其他副职代管. 9、科主任负责本科室的全面工作。副主任及护士长协助科主任工作。科主任出差或学习期间，委托副主任主持日常工作。副主任及护士长按照分工负责处理分管工作。受主任委托，负责其他方面的工作或专项任务. （三)业务行政职能10、加快职能转变,积极推进医院改革与发展.完善行业自律、舆论监督、群众参与相结合的监督体系；建立健全应对突发公共卫生事件机制，完善应急预案，提高应对突发事件的能力。11、中层以上干部要加强政治理论学习，树立科学发展观，正确的权力观和政绩观,进一步增强大局意识、责任意识、服务意识和求实意识；加强法律知识学习，提高依法办事的能力和水平;加强业务知识和现代卫生管理知识的学习和培训,提高管理能力。 12、大力推进医院标准化建设,引进质量管理体系,建立医院行为规范标准,进一步规范工作程序，明确从决策到执行以及监督检查的各项程序;逐步建立科学合理的管理机制、规范高效的运行机制，减少不必要的环节，提高办事效率；对办文办会、组织协调、督查督办等各项工作严格时效要求，实现全面提速、提质。 13、明晰各岗位工作职责，全面推行首问首接首诊责任制、岗位责任制、院务公示制、三重一大制、失职追究制、服务承诺制等制度,实现以制度管人管事;对医院管理工作全面推行办事公开，增加工作透明度；加强医院信息化建设，确保工作质量。 14、树立服务意识，转变工作作风。中层以上干部要深入基层，广泛开展调查研究，结合医院实际，增强贯彻落实上级及医院决策部署的主动性，切实做到一切为患者服务，对待职工、患者反映的问题，能答复的立即答复，能解决的立即解决，该办理的马上办理，不敷衍塞责、推诿扯皮,以诚恳的工作态度和扎实的工作作风树立医院良好形象. 15、严格考核奖惩，强化责任追究，把绩效考评与工作目标考核、年度考核、党风廉政建设责任制考核、管理干部述职等结合起来，把考核结果作为业绩评定、奖励惩处的重要依据；对违反法律法规、政策规章和工作制度以及不作为、乱作为等影响医院形象的行为，严肃进行责任追究.（四)科学民主决策16、医院发展的长远规划、年度计划和重要工作的安排部署、重大活动和项目安排、经费预算和分配方案、人事安排，医院起草的重要决策、规章制度等重要文件以及事关全院发展和涉及广大职工切身利益的其它重要事项，须由党政联席会或院长办公会讨论决定。 17、坚持科学民主决策，重大决策出台前,认真开展调查研究，提出具体的可行性方案，并广泛听取各方面的意见和建议. 18、决策出台后,班子成员、职能科室及其它各科室必须无条件贯彻落实医院的重大决策和有关决定，有不同意见可按组织程序反映,不得在执行中消极抵触或散布谣言。 （五)会议制度 19、医院实行党政联席会、院长办公会、院周会、职代会、职工大会、党员大会、科室晨会、科主任会、科周会、护士长例会、门诊例会、住院患者座谈会、医护技联席会制度. 20、党政联席会：由院长或党支部书记召集主持，院长、党支部书记、副院长、工会主席、党支部委员参加，党办、院办主任列席并作记录。会议的主要任务是： （1）传达上级有关指示，研究决定所要采取的措施、方案等. (2）讨论决定医院的重要工作和人事、财务等重要事项。 （3）讨论决定大型设备、设施、基础建设和经费开支的计划、方案。 （4）根据干部管理权限，讨论决定医院中层干部的职务任免和奖惩。 （5）讨论决定医院职工工资、福利、劳保等重要事项。（6）讨论决定以党支部、院部名义对集体、个人的表彰或处罚,以及上报表彰、奖惩的集体、个人等。（7)讨论决定需要党政联席会议决定的其它事项.党、政联席会议一般每季度召开一次,同时可根据工作需要不定期召开。21、院长办公会：由院长或院长委托负责的副院长召集和主持。参加人员为医院正、副院长、办公室主任及相关职能科室负责人。根据工作需要党支部书记、工会主席可列席。会议的主要任务是:（1）传达上级有关指示，安排布置贯彻措施,讨论决定向上级组织的重要请示、报告. (2）总结上一阶段工作，安排布置下一阶段工作。(3）研究处理医疗业务、行政管理中的重要事项. (4）听取有关职能科室的专题汇报。 （5）讨论决定以院部名义对集体、个人的表彰或处罚,以及上报表彰、奖惩的集体、个人等。 (6)讨论决定以院部名义召开的会议及需各科负责人参加的会议内容和有关事项。 (7）讨论决定其它需院长办公会决定的事项. 院长办公会议一般半月召开一次，同时可根据工作需要不定期召开 22、院周会：由院长或院长委托负责的副院长召集和主持。医院院级领导、各科室主任、护士长参加。会议的主要任务是： （1）传达上级有关指示、决定和重要会议精神,学习、贯彻党的方针、政策及上级组织安排部署的工作事项。 （2)传达院长办公会，党、政联席会议精神。 （3）总结上两周工作，安排下两周工作. (4）通报近期医疗质量、服务质量、经济效益及重大事项。 （5）听取科室负责人的工作汇报。 （6）讨论、分析一个时期医疗服务工作的形势和应对措施. 院周会原则上每两周召开一次，安排在双周周一下午（特殊情况除外）。 23、以上会议由院办公室主任(副主任）负责组织安排，并做好会议记录,归档备查. 24、职代会由工会主席召集和主持，全体工会委员和职工代表参加,一般每半年召开一次。会议的主要任务是: （1）院长通报医院近期工作. （2）工会主席作工会工作总结。 （3)审议表决医院需在职代会上通过的重大事项。 25、职工大会和党员大会分别由院长和党支部书记召集和主持，一般每年至少召开一次，并可根据情况随时召开。主要任务是总结一段时期的工作,安排布署下一时期的工作;传达上级的有关会议精神。26、科室晨会由科主任召集和主持，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作。27、科主任会由正、副院长主持，科室主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。28、科周会由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。29、护士长例会由护理部正、副总护士长主持,个科室、病区护士长参加.每两周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作.30、门诊例会由医务科或门诊部正、副主任主持。所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理问题,协调各科工作。31、住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见,相互沟通，增进了解和信任，改进工作。32、医护技联席会由业务院长主持,相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。（六)院务公开制度 33、医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外,原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。34、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况,严禁发布虚假信息。35、建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。36、向医院职工公开医院发展建设规划、年度工作计划与工作总结,完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。37、每半年召开一次全体职工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开.38、公开形式:在行政楼设院务公开栏。公开财务、招标、人员考核等情况;以文件形式公开违章违纪处罚情况;以座谈会、研讨会等形式讨论、公开制度形成情况。 二、院领导干部深入科室制度（一）经常深入科室调查研究1、院领导必须坚持中医特色的办院方向，经常深入所分管科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2、院领导每月至少深入各科室一次,围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、病人生活等工作.征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作.3、业务院长至少应有四分之一时间参加业务实践,定期出门诊、查房,参加危重病员的抢救，疑难病例的会诊及其他有关业务活动等，不断提高医疗质量和科学管理水平。（二）医院领导行政查房 1、院行政查房由院长或副院长带领院办、医务科、护理部、后勤总务科、财务科、设备科、院感科、预保科、药剂科等有关职能科室负责人参加. 2、行政查房时间:每周四下午3:00时，具体由院办负责安排。 3、行政查房目的：深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、政治思想、劳动纪律、物价政策、精神文明建设、清洁卫生和管理工作进行全面的检查.同时听取临床科室职工和要求,发现问题及时解决。4、行政查房前，相关职能部门要到基层了解情况，听取意见反映,做好准备.每次查房药确定主题,围绕主题开展.5、行政查房要和现场办公结合起来，查房结束后就地解决科室提出的困难和问题。6、对科室提出的困难，能够立即解决的，院长或副院长当场表态，责成有关部门限期解决,对暂不能解决的要讲明原因,对不能解决的问题，尽快作出具体答复.7、凡在查房中院领导表态，确定各有关职能科室需要办理的事情，各职能科室均要积极办理，并将落实办理的结果，及时向领导汇报并转院办公室. 8、院办公室对查房中提出需要解决的事情，要加强催办力度,了解办理情况，并将进展处理结果向院长或分管院长汇报. 9、院行政查房由院办作好记录，以备查阅归档.（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作1、医院领导班子集体每季度一次，讨论在保持医院质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标,对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围.3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。三、院长接待日制度 为加强医院和就医病员的联系，增进沟通,及时倾听病人及家属的意见、建议和要求，直接了解病人的需求，及时调整医院的服务功能，拓宽医疗服务领域，提高病人对医院的信任度和满意度，促进医院发展，根据行风建设的要求，特建立XXX 院长接待日制度。 （一）接待日时间每周二上午为院长接待日，时间为10： 00时至12； 00时。遇节假日顺延至工作日进行.（二)接待日前期准备工作 接待日前期准备工作由医院办公室负责。 1、安排好院领导接待日值班表.接待日的接待以院领导为主。值班表由院办每季度排定一次,并将值班表送交院领导。 2、及时联系，确保领导到位。值班表一经排定，不再随意变动.院领导如遇特殊情况不能参加接待，须由本人与其他领导商调或委托院办调整。 3、准备好接待日群众来访登记表. （三）接待地点副院长办公室。 （四）接待程序 1、医院领导听取来访病员、职工反映,由陪同职能科室干部做好接访登记。必要时,通知有关责任科室到场接待处理。 2、由医院领导提出处理意见,或与科室干部当场研究后提出处理意见. 3、由参加接待的院领导或职能科室干部向来访群众答复、沟通与交流.涉及医疗纠纷等医患矛盾的，要积极引导来访人员依照法律程序处理。（五）交办、督办、反馈、建档 1、交办。在来访接待中不能当时处理的,由参加接待的院领导在登记表中批示,提出意见,再由院办向有关承办科室交办，限期报结。登记表原件留存，复印交办。 2、督办。来访接待日交办的信访案件，由院办负责跟踪督办.3、反馈。承办科室应根据院领导的批示要求及时查办。不得推诿、拖延、敷衍，要求在一周内办结,并将办理情况以书面形式向参加接待日的院领导汇报。4、建档。院长接待日来访登记表等有关材料由院办按月保管,年终统一归档。 （六)接待守则:文明接待、礼貌待人；恪守职责、秉公办事；处理答复,实事求是；坚持规范，正确引导;群众权益，切实维护.四、督查催办工作制度 督查催办不仅是院办的一项重要工作，而且是近年来医院行政效能建设的个新发展、新内容。做好这项工作,对于转变干部工作作风，克服官僚主义,推动党的各项方针、政策、法令和各项工作的落实具有十分重要的作用,为此，特制订本院督查催办工作制度如下： (一）督查催办工作主要任务是负责检查、督促、落实上级相关部门和本院党政领导同志的批示(指示）和下达、布置的工作、经营决策及有关文件精神，并协助领导从各种信息和调查研究材料中发现无人负责处理的重大问题，提出建议,报经领导同志批准后进行主动办理。 （二）办公室应把听到、看到、查处到的，确属无人过问或执行不力的向题,报经主管领导同意列为督查催办事项. （三)对各种舆论（表扬、批评或建议）进行认真的分析，得出客观正确的结论,并提出相应的建设性意见，以便发扬成绩，纠正错误，改变工作作风。(四)加快工作节奏，提高办事效率，对需督查催办的事项要做到及时、稳妥,不误时，不误事。(五)实事求是，主动开展工作,认真听取不同意见，如办公室协调不了的事情,要及时请示有关领导出面协调。（六)督查催办是一项严肃、细致的工作，必须认真处理好“立、办、结”三个环节.接受每项任务都要快拟办、快批阅，快转办,快催办、快处理、快报告，做到不拖、不压、不误，认真抓好“立、办、结三个环节，确保督查催办工作质量。五、 院总值班制度(一）院总值班由职能科室领导、各科护士长、部分科主任轮流担任，实行24小时值班。（二）负责处理非办公时间的行政、医务和临时事宜及时传达上级指示和紧急通知,签收重要文件，承接未办事项.(三）督促检查各科室值班人员执行岗位责任制情况，组织安排院内外紧急会诊，急性传染病的转院联系，及时传达、传递办理上级或有关单位的指示通知;接待群众来访并做好记录。(四)凡遇大型抢救，重大事故、突发事件发生时，应及时报告上级领导积极采取措施，亲临现场，协助处理具体事宜。（五)值班人员应认真做好值班日志记录，在交接班前,必须把发生的事情，逐条完整地记入值班日志，以备查阅。（六)值班人员应坚守工作岗位，不得擅离职守,严格执行交接班手续,下一班不到,上一班不走。交班时应交接值班室物品，交发生的问题及处理结果.（七）负责打扫值班室的清洁卫生，更换被褥。(八）值班人员必须按照院办公室安排的时间值班，不得脱班、漏班。因公差、病、事假不能参加值班者、个人临时因私事不能值班者，原则上自行商量调换,并报告院办公室。（九)值班表由院办公室每月安排一次,按照院值班人员表顺序排班。 六、 夜查房制度一、医院夜查房由院领导、职能科室领导参加,每月进行一次。二、每次检查需24小时在岗科室，检查内容有夜间工作人员在岗情况。仪表、病房管理、服务态度及医疗质量等事宜，以弥补医疗行政查房不足的部分.三、夜查房时发现问题及时提出处理意见,如若不能及时处理的提请院办公会议讨论.四、记录人员认真做好记录,并将有关事宜及时反馈给分管领导及科室人员。五、参加夜查房人员,必须按时到岗，如若有事或外出，要办好调班及请假手续。七、 定期满意度调查制度一、对医院工作的基本评价措施之一，实行定期满意度调查。二、满意度调查工作由行政副院长、院办公室负责组织实施。三、临床科室对医技、行政、后勤的满意度调查每季度一次，调查对象为全院各临床科室及工作人员；职工对全院中层以上干部满意度调查每年一次,调查对象为全院职工；病人对医院的满意度调查每周一次,调查对象为门诊、住院病人;社会对医院医疗服务的满意度调查每年一次,调查对象为社会监督员。四、满意度调查采取随机问卷方式进行,不能刻意选择调查对象,否则结果无效.五、满意度标准：临床对医技、行政、后勤满意度85；职工对中层以上干部满意度85%；病人对医院满意度85；社会对医院医疗服务满意度90。六、满意度调查结果的应用:临床对医技、行政、后勤满意度作为考核医技、行政、后勤科室指标之一,纳入综合目标考核；中层干部满意度作为中层干部职务升降的重要指标；病人、社会对医院满意度作为改进医院医疗服务质量，改善服务态度的重要依据.八、 病人投诉处理制度一、为认真听取病人意见，了解病人对医院工作的反映，不断改进工作，提高服务质量和服务水平，制定本制度。二、来院就医的任何病人或人民群众，对医院服务不满意或有疑虑，均可到就诊科室或相关职能科室反映情况,进行投诉，也可电话反映情况.三、对待病人投诉,原则上由就诊科室负责接待和处理。就诊科室解决不了的问题，则由相关职能科室负责接待和处理。凡涉及医德医风、服务态度方面的投诉,由院办公室负责处理;凡涉及医疗护理质量方面的投诉，由医务科、护理部负责处理;涉及医疗收费方面的投诉,由财务科负责处理；涉及药品质量方面的问题,由药剂科负责处理。四、病人投诉处理严格实行首问负责制。首问当事人不得以任何理由推诿病人或推卸责任。如系本科职责范围内的事项，应予以认真接待和处理，如系其它科室职责范围的投诉事项,应亲自将病人带到相关科室或指明去向,严禁简单、轻率推诿病人或以种种理由拒绝病人。五、负责投诉处理的科室或人员，应热情接待，认真倾听病人的反映,做好耐心、细致的解决工作，做到礼貌文明，有理有节。六、对病人反映的情况和投诉事项，应认真进行调查核实。查实后能当场解决的则当场及时解决，当时解决有困难的，应在48小时内予以解决和答复.七、投诉处理意见应及时向分管院长汇报，征得同意和认可后执行。八、投诉处理结果应及时向投诉当事人反馈信息，征求当事人的意见.九、病人投诉处理事项应有登记,有相关记录。十、投诉情况一经查实，对有关人员或科室的处理,视情节予以通报.处理情况纳入综合目标考核。九、请示报告制度一、院长是医院的法人代表，全面负责医院的医疗业务、科研、行政、后勤工作。为了正确贯彻执行党的方针、政策和上级指示,以及解决处理医院的重大问题，院长除了充分发扬民主，广泛听取职工的意见外，有权召开院一级领导联席会议、院务委员会、院长办公会，以及咨询等会议，研究、讨论、论证、决定医院的重大问题。院长不在单位时，由医院常务副院长主持医院全面工作。二、副院长，应按照各自分管的工作范围、职权，根据党的方针、政策、原则，以及院长办公会议定的重大事宜,负责处理好自己所分管的工作,并应搞好协调配合工作，对处理的重大问题,事后应向院长报告，对难以处理的问题,应向院长请示,取得一致意见后，再行办理。三、凡属临床、医技业务工作方面的情况问题，应直接向医务科反映或向分管副院长汇报.医务科能够直接解决答复的问题，应予及时答复办理.事后应向分管院长汇报，对于无法解决的重要问题，应请示分管的业务副院长解决。四、科研工作的情况和问题，应直接向医务科负责人反映解决,医务科应将工作情况随时向分管副院长汇报，对难以处理解决的问题，应请示分管的副院长解决。五、凡属护理工作的情况与问题,各临床、医技部门，应首先向护理部反映解决，护理工作情况,应随时向分管副院长汇报工作，对难以解决的问题，应请示分管副院长解决。六、凡属医院的防疫卫生,职工保健,卫生宣教，计划生育,家庭病床等工作，应直接向预防保健科反映解决。预防保健科的工作应随时向分管副院长汇报,对于难以解决的问题，应请示分管副院长解决.七、凡属购置医疗仪器、设备、器械维修、安装、医用物品领取等工作，应首先向设备科负责人联系解决。设备科的工作应随时向分管副院长汇报,对于不能解决的问题，应请示分管副院长解决。八、凡属人事,安全工作，医院各科室应首先分别向人事，后勤部门联系解决.人事部门的工作应随时向分管副院长汇报，对难以解决的问题，应请示分管副院长解决.九、凡属医院的经济收入和支出等工作,应首先向财务科负责人联系解决，财务科负责人应随时向分管的副院长和院长汇报工作,对工作中难以解决的问题，应请示分管副院长或院长解决.十、总务科所属的水、电、气以及后勤保障供给部门必须树立为医疗服务的思想，对于本部门范围内能够解决的工作，应予积极地、主动地负责加以解决.本部门无法解决的问题，应及时向总务科负责人汇报解决，总务科负责人应经常向分管后勤工作的副院长汇报工作。对难以处理的问题,应及时请示分管副院长解决。十一、凡属本院职工，在思想上、工作上、学习上、以及生活上的问题，应首先向所在科负责人汇报解决。科负责人不能解决的问题，再向有关职能科室反映解决，职能科室不能解决的，应及时向分管副院长请示解决。十二、院办公室是一级综合协调工作部门，是院长的助手。如果院长或副院长外出，对科室反映的急需解决的问题，院办公室应及时加以解决。并将解决情况及时向分管副院长或院长汇报.对非紧急而又难以解决的问题及时请示分管副院长或院长解决。十三、凡属院办公室业务工作所辖:秘书、文书、档案、打字、车辆、外勤通讯、接待等工作，可向办公室联系解决，办公室的工作应随时向院长汇报，对工作中难以解决的问题,应及时请示院长解决。十、医院职工培训制度(一）岗前教育制度1、对所有招聘来医院工作的职工，在上岗前，必须进行至少一周时间的岗前教育。2、岗前教育主要内容是：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历)书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及本院院史教育；现代医院管理和发展,以及消防安全知识与技能培训等有关内容,使新来的人员树立热爱医院的思想.3、岗前教育的方式：集体学习有关法规制度和文件，领导介绍有关情况，提出希望，组织讨论，写岗前教育心得等。4、岗前教育结束时要由院部组织考核,合格者方可上岗。5、把岗前教育与试用期教育结合起来。新上岗的人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍需坚持政治思想、制度职责、医德医风教育，并在转正前作出书面评价，装入个人档案。6、岗前教育由人事科负责实施。（二）在职职工规范化培训制度1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求,进行正规训练.2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理,在主管院长领导下，负责计划、组织和考核,建立技术档案.3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施.4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5、医院定期检查培训计划执行情况，对培训人才成绩突出的给予奖励.十一、安全生产制度一、医院安全生产工作在院长和分管院长领导下,实行分级负责制.各级领导都要把安全管理工作纳人目标管理，自觉遵守国家的政策法令和医院的安全制度，做到“五同”（同布置、同检查、同总结、同评比、同奖惩）。使安全工作不出现空挡。二、拟定医院安全工作规划,并加强经常性的检查督促，确保医院良好的治安秩序和人民生命财产安全.三、严格执行各项医疗护理制度和工作职责，提高医疗质量,改善服务态度，加强对缺陷、差错和事故的防范,确保医疗安全，让病人满意、放心。增强“抓安全就是抓发展的共识，经常对职工进行法制教育和“四防”安全教育，不断提高职工遵纪守法的自觉性,增强防范意识、防范知识和防范能力.五、坚持“预防为主,安全第一”和“谁主管、谁负责的原则，加强目标管理,层层落实责任制。对重要部门、物质仓库、贵重仪器、设备、易燃、易爆、毒麻等物品,实行严格的管理制度，责任落实到科室和个人。六、健全消防组织,建立防火小组，培训义务消防队。拟定消防工作规划，落实逐级防火责任制。做到消防器材齐备,有防火预案，消防通道畅通，标志明显,并定期或不定期地进行安全检查.七、各科室存有机密、贵重物资、重要设备的要害部门,必须严格执行值班制度。值班人员应负责所在部门的安全保卫工作，严防盗窃破坏。凡精密、贵重仪器必须做到专人专用、专人保管，并认真执行交接班制度。加强现金、支票管理,当天收人的现金，必须当天存人银行,库存现金不得超过规定限额；存、取款必须有财务人员和适量的保卫人员同行，后勤总务科要经常检查普促.八、严格执行易燃、易爆及毒、麻药品的使用管理制度。做到分类存放,双人双锁，专人保管所在部门每月进行一次安全检查。每季度和重大节假日，总务科要会同有关科室或部门进行安全检查。 九、对医疗仪器、设备进行定期检查、校正、确保设备安全。医疗仪器、设备在使用前,做到使用人先培训后使用。对电工、电梯工、污水处理工、锅炉工，也必须先培训,取得上岗证后再使用。电器设备及电源、氧气设备及库房、高压电器管道和高压容器等，要进行定期检查，杜绝事故发生。 十、医院车辆要经常保持在良好的运转状态，严格遵守交通规则，定期保养和维修，不准带故障出车,不准酒后驾车,保证随时用车,救护车为急诊科专用车，未经领导批准，不得作为与救护和医疗无关的其它用途.十二、 来信来访工作制度一、人民群众有关党务工作和落实政策方面的来信来访，具体工作由党办承办.二、对人民群众的来信来访，要热情接待，认真倾听，并做好记录。三、在信访工作中,要正确执行党和国家的政策、法令,对人民群众的来信来访和上级交给的信访事项,必须及时处理督办,重大问题及时向领导汇报。四、对人民群众反映的表扬信、感谢信，一方面口头向有关院领导反映,另一方面将信转交支部,利用多种形式、途径予以表扬和奖励。(见医德医风奖惩条例）。五、对人民群众反映的批评信,要认真对待、调查、核实、及时作出适当处理；属医德医风方面的问题，要与当月的绩效挂钩，予以扣款，并加强教育;对人民群众的检举、揭发信认真调查核实后，属违犯经济、刑事、索贿受贿等案件，要及时向院党支部、纪检反映。六、对其它方面的信访问题及时转交相关科室，不拖不压。七、认真做好来信来访登记工作,对来信来访的当事人做好保密工作，不该传的不传,不该说的不说，防止打击报复或激化矛盾。八、做好人民群众来信来访材料登记、汇报、处理、归档工作.十三、医院大事记制度一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况。必须记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。 二、大事记记载的内容： 1、党支部和医院行政的命令、重要计划、决议和项目以及科以上干部的任免和调动.2、医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其他重要事项。 3、科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果. 4、医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况.5、购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项。6、领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革. 7、参加全国、全省及全市性重要活动。 8、外宾或其他院外单位来院参观和本院外出参加的有关事项。 9、党、团、工会的重要活动。 10、其他重要事项。 三、大事记由院办负责主持，各职能部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总,集中整理后立卷归档.十四、保密工作制度第一条 总则 （一）为保守医院秘密，维护医院权益，特制定本制度. （二)医院秘密是关系医院发展和利益,依照特定程序确定,在一定时间内只限一定范围的人员知悉的事顶。 (三）医院各科室和全体职工都有保守医院秘密的义务. （四）医院保密工作，实行既确保秘密又便利工作的方针。 (五）对保守、保护医院秘密以及改进保密技术、措施等方面成绩显著的部门或职工实行奖励. 第二条 保密范围和密级确定（一)医院秘密包括下列秘密事项： 1、医院重大决策中的秘密事项。 2、医院尚未付诸实施的发展战略、发展方向、发展规划等。 3、医院内部掌握的合同、协议、意见书及可行性报告、主要会议记录。 4、医院财务预决算报告及各类财务报表、统计报表.5、医院所掌握的尚未进入社会或尚未公开的各类信息。6、医院职工的人事档案，工资性、劳务性收入及家庭地址、家庭成员、通讯方式等职工基本情况。 7、其他经医院确定应当保密的事项。一般性决定、决议、通告、通知、行政管理资料等内部文件不属于保密范围。 （二）医院秘密的密级分为“绝密、“机密”、“秘密”三级。绝密是最重要的医院秘密，泄露会使医院利益遭受特别严重的损害；机密是重要的医院秘密，泄露会使医院权益和利益通受到严重的损害;秘密是一般的医院秘密,泄露会使医院的权益和利益遭受损害。（三）医院秘级的确定: 1、医院经营发展中，直接影响医院权益和利益的重要决策文件资料为绝密级。 2、医院的规划、财务报表、统计资料、重要会议记录、医院经营情况为机密级。 3、医院人事档案、合同、协议、职工工资收入、尚未进入市场或尚未公开的各类信息为秘密级。 4、属于医院秘密的文件、资料，应当依据本制度的规定标明密级，并确定保密期限。保密期限届满,自行解密。 第三条 保密措施 （一)属于医院秘密的文件、资料和其它物品的制作、收发、传递、使用、复制、摘抄、保存和销毁，由行政办或主管副院长委托专人执行；采用电脑技术存取、处理、传递的医院秘密由信息部门负责保密. （二）对于密级文件、资料和其他物品，必须采取以下保密措施:(三）不准在私人交往和通信中泄露医院秘密，不准在公共场所谈论医院秘密，不准通过其他方式传递医院秘密.（四)医院工作人员发现医院秘密已经泄露或者可能泄露时,应当立即采取补救措施并及时报告行政办;行政办接到报告，应立即作出处理。 第四条 责任与处罚 （一）出现下列情况之一者，给予警告，并扣发50500元绩效工资： 1、泄漏医院秘密，尚未造成严重后果或经济损失的； 2、未按本制度规定妥善保存秘密资料尚未造成严重后果的； 3、已泄露医院秘密但采取补救措施的。 （二）出现下列情况之一的，予以辞退并酌情赔偿经济损失: 1、故意或过失泄露医院秘密,造成严重后果或重大经济损失的; 2、违反本保密制度规定,为他人窃取、刺探、收买或违章提供医院秘密的；3、利用职权强制他人违反保密规定的。 第五条 附则 本制度规定的泄密是指下列行为之一:使医院秘密被不应知悉人员知悉的；使医院秘密超出了限定的接触范围,而不能证明未被不应知悉者知悉的.十五、 爱国卫生工作制度一、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程,成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少开会一次。二、宣传除害防病知识，教育群众养成卫生习惯，不随地吐痰,树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。促进文明医院的建设,医院应成为卫生模范单位。三、要认真搞好室内环境和个人卫生，切实贯彻食品卫生法，严格执行隔离、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的处理，防止交叉感染.四、坚持突击与经常相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日前大搞突击卫生运动。五、厨房在每餐后应进行清扫，并于每周进行一次大扫除.炊事人员要勤剪指甲、勤洗澡、勤换衣、勤洗手、拿熟食不用手，并戴口罩，库房食物应经常晒翻，防止霉烂变质,对不合格的食品做到采购不买，保管不收，炊事员不做。六、院内所有厕所,每日上、下午应按时进行清洗、消毒，做到清洁无臭味无蛆。七、每年应定期疏通阴沟，清除蚊蝇孽生场所，断绝鼠粮，消灭老鼠蟑螂，消灭臭虫，以防止疾病的传播流行。八、本院职工和病人,应爱护公共卫生，不得随地吐痰，倾倒污水，乱丢果皮纸屑,教育小孩不得随地便溺.九、凡新病人入院，应做好清洁卫生，危重病人每周一次床上浴。十、医院职工应经常注意个人卫生，宿舍清洁做到每天一小扫除，每周一大扫除.十一、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果.十二、有计划地栽花、种草、植树、美化环境.十三、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣)进行无害化处理。十六、社会监督制度一、医院设立社会监督电话和意见箱，由院办负责管理. 二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 三、不定期向病人发放“调查表，进行满意度调查。 四、聘请社会义务监督员,定期召开有关人员座谈会，征求意见。 五、医院实施下列公开制度，以便接受社会监督： 1、上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等内容的胸卡; 2、公开张贴卫生部制订的医务