残疾人证申请表(示范文本).doc

（示范文本 ）中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名李四性别男民族壮族婚否已贴 照 片 处（2寸近期彩照）2张出生年月1958。9。21籍贯广西天等县 文化程度初中身份证号45213119580921*现 住 址天等县 乡镇 村 * 屯邮 编联系电话1387866* * *户口类别1、农业 2、非农业监护人姓 名黄小红与其关系配偶联系电话352 工作信息申请人工作单位职业工种单位性质是否福利企业1。是 2。否证件申请类型1。新申请 2。.换领申请 3。补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李 四申请人身份证455213119580921*残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1。一级2.二级3。三级4。四级1.遗传、先天异常或发育障碍 5。角膜病 9。弱视 13。原因不明2。白内障 6。视神经病变 10.外伤3。青光眼 7.视网膜、色素膜病变11.中毒 4。沙眼 8.屈光不正 12。其他一级（盲）无光感0。2；或视野半径5度二级(盲)0。020.05;或视野半径10度三级(低视力）0.050.1四级（低视力)0。10.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2。听力残疾1。遗传 5。全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10。高胆红素血症3。传染性疾病 7.老年性耳聋 11。药物中毒4。自身免疫缺陷性疾病 8。早产和低体重 12。创伤或意外伤害测试耳0。51。02.04。0kHz平均听力损失：1。90dBHL 2.80dBHL 3.60dBHL4.40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：1。无听觉言语功能 2。基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍 4。有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB（A)3。言语残疾1。一级2.二级3。三级4.四级1。唐氏综合症 7。脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫2.脑性瘫痪 8。脑出血 14.多发性硬化 20。CO中毒3.新生儿病理性黄疸 9。脑炎 15。脊髓侧索硬化 21.其他4。早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 16.脑外伤 22。原因不明5。腭裂 11.喉、舌疾病术后 17。产伤6。智力低下 12。听力障碍 18。孤独症障碍类别： 1。失语 2。运动性构音障碍 3。器官结构异常所致的构音障碍 4。发声障碍5。儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃语音清晰度： 1。10 2.25 3。45% 4。65%言语能力:1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4。初步对话,词少，不流畅5。基本上能交谈,不太清楚 6.说话正常，声调尚佳 7。其他4。肢体 残疾1。一级2.二级3.三级4。四级1.脑性瘫痪 7。周围血管疾病 13.交通事故 19。中毒2。发育畸形 8。肿瘤 14。脊髓损伤 20。其他3.侏儒症 9。骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明4.其他先天性或发育障碍10。地方病 16。其他外伤5。脊髓灰质炎 11。脊髓疾病 17。结核性感染6.脑血管疾病 12。工伤 18。化脓性感染肢体残疾一级： 1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5。单全下肢和双前臂缺失 6。双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7。双全上肢或双全下肢缺失 8。四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级:1。偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3。双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5。单全下肢和单上臂缺失 6。三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况） 7。二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级： 1。双小腿缺失 2。单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况) 6。一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级:1。单小腿缺失 2。双下肢不等长，差距在5厘米以上(含5厘米） 3.脊柱强（僵)直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失6。单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍5 5。智力残疾1。一级2.二级3。三级4。四级1.遗传 7.发育畸形 13。其他外伤2。脑疾病 8。营养不良 14。中毒与过敏反应3。内分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 15。不良社会文化因素4。惊厥性疾病 10.产伤 16.其他5。新生儿窒息 11。工伤 17。原因不明6.早产、低体重和过期 12。交通事故发展商（06岁): 1.5极重度2.2639重度3.4054中度 4。5575轻度智商(7岁以上)： 1。20极重度 2.2034重度 3。3549中度 4。5069轻度适应性行为：1.极重度缺陷 2。重度缺陷 3。中度缺陷 4。轻度缺陷6精神残疾1。一级2。二级3。三级4。四级1。痴呆 6.分裂情感性障碍 11。人格障碍2。其它器质性精神障碍 7。其它精神病性障碍 12。孤独症3。使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫4.精神分裂症 9。神经症性障碍 14。其他5。妄想性障碍 10。行为综合征 15。原因不明WHODASH分值:级別： 1.一级，116分 2。二级，106115分 3。三级,96105分 4。四级，5295分指定医院评定结果评定意见：(请注意填写致残原因）（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师： 医院公章 年 月 日 县（市、区）级残 联初审 意 见初审意见:初审人： 盖章 年 月 日市（地）级残联审核批准 意 见审核意见：审核人: 盖章 年 月 日备 注中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴 照 片 处（2寸近期彩照）2张出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址邮 编联系电话户口类别1、农业 2、非农业监护人姓 名与其关系联系电话 工作信息申请人工作单位职业工种单位性质是否福利企业1。是 2。否证件申请类型1。新申请 2.。换领申请 3。补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证5残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1。一级2。二级3.三级4.四级1。遗传、先天异常或发育障碍 5。角膜病 9。弱视 13.原因不明2。白内障 6.视神经病变 10.外伤3.青光眼 7。视网膜、色素膜病变11.中毒 4.沙眼 8。屈光不正 12。其他一级(盲）无光感0。2；或视野半径5度二级(盲)0.020。05;或视野半径10度三级(低视力）0。050.1四级(低视力）0。10。3矫正视力：右眼左眼视野:右眼左眼2。听力残疾1。遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13。噪声和爆震2。母孕期病毒感染 6。中耳炎 10。高胆红素血症3。传染性疾病 7.老年性耳聋 11。药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病 8。早产和低体重 12。创伤或意外伤害测试耳0.51.02。04。0kHz平均听力损失:1.90dBHL 2.80dBHL 3。60dBHL4.40dBHL 5。待诊伴随言语能力情况：1。无听觉言语功能 2。基本无听觉言语功能3。听觉言语交流障碍 4。有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A)3。言语残疾1。一级2.二级3。三级4。四级1。唐氏综合症 7。脑梗死 13。帕金森氏病 19。癫痫2.脑性瘫痪 8.脑出血 14。多发性硬化 20。CO中毒3。新生儿病理性黄疸 9。脑炎 15.脊髓侧索硬化 21.其他4。早产、低体重和过期产 10。脑囊虫病 16。脑外伤 22。原因不明5。腭裂 11。喉、舌疾病术后 17。产伤6。智力低下 12。听力障碍 18.孤独症障碍类别： 1。失语 2。运动性构音障碍 3。器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍5。儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7。口吃语音清晰度： 1.10 2。25% 3.45 4。65言语能力：1。不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3。只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话,词少，不流畅5。基本上能交谈，不太清楚 6。说话正常，声调尚佳 7.其他4.肢体 残疾1。一级2。二级3。三级4.四级1。脑性瘫痪 7。周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒2。发育畸形 8.肿瘤 14。脊髓损伤 20。其他3。侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明4。其他先天性或发育障碍10。地方病 16.其他外伤5.脊髓灰质炎 11。脊髓疾病 17.结核性感染6.脑血管疾病 12.工伤 18.化脓性感染肢体残疾一级: 1。四肢瘫 2。截瘫 3。偏瘫 4。单全上肢和双小腿缺失 5。单全下肢和双前臂缺失 6。双上臂和单大腿（或单小腿)缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1。偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能 2。双上臂或双前臂缺失 3。双大腿缺失 4。单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级: 1。双小腿缺失 2。单前臂及其以上缺失 3。单大腿及其以上缺失4。双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失 5。二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6。一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1。单小腿缺失 2。双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米) 3。脊柱强（僵）直4。脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失6。单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能9。侏儒症（身高不超过130厘米的成年人) 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍 11。类似上述的其他肢体功能障碍5 5.智力残疾1。一级2.二级3。三级4。四级1。遗传 7.发育畸形 13。其他外伤2。脑疾病 8.营养不良 14。中毒与过敏反应3.内分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 15。不良社会文化因素4。惊厥性疾病 10。产伤 16。其他5。新生儿窒息 11。工伤 17。原因不明6。早产、低体重和过期 12。交通事故发展商（06岁）: 1。5极重度2。2639重度3。4054中度 4。5575轻度智商（7岁以上): 1。20极重度 2.2034重度 3。3549中度 4。5069轻度适应性行为：1。极重度缺陷 2。重度缺陷 3。中度缺陷 4。轻度缺陷6精神残疾1.一级2.二级3.三级4。四级1。痴呆 6。分裂情感性障碍 11.人格障碍2。其它器质性精神障碍 7。其它精神病性障碍 12.孤独症3。使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫4。精神分裂症 9。神经症性障碍 14.其他5.妄想性障碍 10。行为综合征 15。原因不明WHO-DASH分值:级別： 1.一级,116分 2。二级,106115分 3。三级，96105分 4.四级，5295分指定医院评定结果评定意见:(请注意填写致残原因）残疾类别:残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师： 医院公章 年 月 日 县（市、区)级残 联初审 意 见初审意见：初审人： 盖章 年 月 日市（地）级残联审核批准 意 见审核意见：审核人: 盖章 年 月 日备 注8