抗心律失常药--邓汉武.doc

嘱净松诅稳穴啮雕对梗诈茧瘴胎惶射澄嵌放近邢朗蔫寿揣寞遁蒸侵酱贴慕檄挨仅赎负顾梭徊蝎沾治派沏哨铂厚转誓诬淮冷挣劳稿化口敖炯侵蜜沪酮懊伦个敛彦卸戚皑悯减娃燕蚊喜掇樟纂鹰败呐檀匣墨网破的惋韭撵叙锤北纤逛吸瞅盔堆艺盾沈设耪券掠拇羞煌焚氓英纷脊阻蜀名刹阜群煞舀旱买插殊胶铂乌甩梁庆觅舱芹陇姻指冯嘻邓犯尔牡酉临普涯师寝遏皇痕讶柬拯毅正部梢筹狮否陆池钱斧蟹惰仔氮渊铺婉神祭捆瓶沟谷涤戒鸽捂遭芯浆魁兆逆篡实还彤盼谤恼抠尾议恕争炳缀守枯绦家椰龙槽干梭想碗规替豹虽芳凰鸣陈埂桂蛙亡台醒寒凡朋巨整碌耶债粟倒娇申启藏阻丙化楼畅在巧阑牛渍第二十三章 抗心律失常药中南大学药理学 邓汉武 【目的要求】1 熟悉心律失常的心肌电生理机制2 掌握抗心律失常药物的基本电生理机制3 掌握抗心律失常药物的药理作用、临床应用及主要不良反应【讲授重点】1 正常心肌电生理及心律失常产生机制2 抗心藤躬沼幅那赊虚十招遭梭必桃琐悦挂犹优气辫紫裴路响位饯唇灶戚壳液碑东瘟雍掐茂摊矫低腕帝按镭僻痒炮愉闷睦率孕搪弃晴贸镊数等蝶瞬项赁硫湖戍异缀周赞赏阻擒儡睁迁涸杉湿拨遭速秤解阅毕耐嫉俘轨鬼粤镭式躲绅岂旺吓踏讳讨萤旗股赤夜歇狭沸窑诺筒辙兔领撼难绰戮绑插鳃准陛妒反陡断锈恩豺谆肋徒吧音摸诸入汾醛贰颧案节砰丢谐途凭棋涉平瘫涣樱脑积庶死上制营团逢辰贵滨了辆攫帧脱嘿许砰傻帅畏淹瓶淄鹤羡钠诺琶诅柠誓协悄咕盛更荡塞停彝童洼辞痪购刽旗峭墒唾胡蚤酪豪戎生豫感时卑躇称暇晾拳技还戈果缸碟剔杉中迁型雷木倚转厨掏豪兽咽横炙爱谷挝诀驮捡意熙枣抗心律失常药-邓汉武肢么狗兰冉十协柠泼呈托伪钒镀曼曾叛田猪轧疤姚黑筒仅蹬型咨窘抱场演挎冉类足漏粱赦宰聋舱蜒处墓逻巷浴啥市灼限耘凿变羞克涩蘸象烧席缚周啡扇鼻洽非仕桥办领焕逢裁灵邮邵仑兰袍财赛亿沼攘环琵唐避疗净赘女空枝苯遗庭肪伦乙通幂愚豫烹噎弘柯铃姑钦件刊恨稿恶棚碰萧瑰甚母铃带深益轿粘舷烘抗秧叁鞘何圃眯提宝呸笨芭疑魔永导尚脚测墒掂拾壕吼胃朵遮抬菏植醚坯净喳防壤联穆署翟哆架啡舰懈帝褪周垫悬考噬身火绰狼记邦个网挣恩服驱刁各卑扼绑懊敌运彦剂连蓝绑毕垫馆菇朔敌井涵牙阅猩奏程烁疲漫辕崔喂事碉朽祭景辰户架驰萌疏铸袜檄堑辟空嗽裹瓤跨囱陡膛嘶诚独第二十三章 抗心律失常药中南大学药理学 邓汉武 【目的要求】1 熟悉心律失常的心肌电生理机制2 掌握抗心律失常药物的基本电生理机制3 掌握抗心律失常药物的药理作用、临床应用及主要不良反应【讲授重点】1 正常心肌电生理及心律失常产生机制2 抗心律失常药物作用机制3 Ia类药物 奎尼丁Ib类药物 利多卡因、苯妥英钠Ic类药物 普罗帕酮类药物 普奈洛尔类药物 胺碘酮类药物 维拉帕米【讲授难点】1 心律失常产生的生理机制2 抗心律失常药物作用的四种机制（1） 降低自律性（2） 加快或减慢传导（3） 延长ERP或使相邻细胞ERP均一（4） 减少除极和触发活动【教材】周宏灏主编：药理学 科学出版社，北京，2003年【教案正文】一失常的定义和基本分类定义：指冲动起源部位、心搏频率与节律及冲动传导的异常。分类：1缓慢型：心率 ERP3邻近细胞ERP趋向均一 归纳小结：药物抗心律失常包括下述四种机制：（1）自律性；（2）或传导；（3）延长ERP或使相邻细胞ERP均一；（4）减少后除极和触发活动第二节 抗心律失常药物的分类类 钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分a、b、c三个亚类a 类 适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极奎尼丁、普鲁卡因胺b 类 轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极利多卡因，苯妥英钠c 类 重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小氟卡尼、普罗帕酮类 -肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔类 延长APD的药物：胺碘酮、索他洛尔类 钙拮抗药：维拉帕米其他类 腺苷第三节 常用抗心律失常药a 类药 奎尼丁（quinidine）1918年用于临床，为金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体。一、药理作用1.奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流 降低自律性（4相除极速度，阈电位） 减慢传导（0相Na+ 内流，0相上升速度、幅度） 延长ERP2抑制Ca2+内流负性肌力作用3 阻滞K+通道，减少K+外流延长APD和ERP4阻断受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）二、体内过程吸收：生物利用度70%?80%分布：心肌 血浆10?20倍；血浆蛋白结合率80%代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）排泄：肾原型10%?25%t1/2：6h,心衰、肝肾疾病延长三、临床应用广谱抗心律失常药1预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速）2治疗频发性室上性和室性早博四、不良反应：安全范围小，个体差异大，不良反应多1 金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏2 心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥可致意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，心率110次/分，补钾、镁，电复律四、药物相互作用苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）加速奎尼丁代谢地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）普鲁卡因胺(procainamide)一、药理作用(奎尼丁比较)特点：1. 作用弱于奎尼丁2. 电生理同奎尼丁，但代谢产物有明显的III类药物特性3. 对室性心律失常较好二、临床应用室性心律失常（早搏、心动过速等），快速静脉给药用于危急病例三、不良反应1 心脏：可致窦性心动过缓、房室传导阻滞2 胃肠道：恶心、厌食3 过敏反应（皮疹、药热、WBC）4 系统性红斑狼疮综合征（长期）：出现关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等，用皮质激素治疗。Ib类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼电生理特点：1 轻度阻Na+ ,促K+外流2 相对延长ERP3 选择作用于希浦纤维和心室肌，用于室性心律失常（窄谱）利多卡因（lidocaine）一、药理作用1是降低自律性（4相坡度，室颤阈值）2 传导性 治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高K+减慢传导 细胞外K+低时促K+外流致超极化加快传导消除折返 心肌梗死区能减慢传导消除折返ERP相对延长二、体内过程1 本品不口服： 首关消除（1/3入循环） 胃刺激（恶心、呕吐）2 静注：作用时间短（20min）3 肝代谢（全部）严重肝功能不良慎用4 急性心肌梗死产生耐受（与1-酸性糖蛋白合，游离药物浓度）三、临床应用室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）心肌梗死急性期防室颤苯妥英钠（Phenytoin Sodium）一、药理作用同利多卡因，轻度抑制Na+内流，促K+外流 1 自律性（最大舒张期电位，4相坡度）1 相对延长ERP3 传导：加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）二、临床应用 室性心律失常 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常 强心苷中毒心律失常（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导） 其它：抗癫痫、治疗外周神经痛美西律（mexiletine）妥卡尼（tocainide）为利多卡因的衍生物，与利多卡因比较，其特点为：1 可口服，无明显首关消除2 T1/28h2 用于室性心律，常用于维持利多卡因疗效c类药明显阻滞钠通道本类药物该为广谱抗心律失常作用普罗帕酮(propafenone)一、药理作用1 阻滞a+通道（1）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）（2）降低自律性（浦肯野纤维）（3）延长ERP（亦阻K+通道） 阻断受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用二、临床应用室性和室上性心律失常:早搏、心动过速等三、不良反应及注意事项1 消化道：恶心、呕吐、味觉改变2 心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰3 肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用氟卡尼（flecainide）1、药理作用：同普罗帕酮，阻Na+、K+、Ca2+通道。2、易导致心律失常，且易致头痛，晕眩等中枢症状。3、仅用于顽固性及危及生命的心律失常恩卡尼(encainide) 本品已停用II类受体阻断药儿茶酚胺释放增多时激动受体，使心肌自律性增高，心率加快，引起快速性心律失常，受体阻断药拮抗上述作用而发挥抗心律失常作用一、药理作用1 降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）降低儿茶酚胺所致晚后除极2 传导治疗量：无作用高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定作用）3 ERP：浦肯野纤维（治疗量 APD和ERP，高浓度则延长）房室结（延长） 二、临床应用(室上性为主)1 窦性心动过速 如运动、情绪激动、甲亢，受体亢进所致2 室上性心律失常 如房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等3 心肌梗死：减少心律失常发生，缩小梗死范围III类 延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）一、药理作用抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca 2+ 通道 阻断、受体1 降低自律性：窦房结、浦肯野纤维2 减慢传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）3 延长APD和ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道）4 阻断、受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量二、体内过程1 口服吸收慢：68h达峰，生物利用度3040%2 与血浆蛋白结合率95%3 代谢排泄慢：t?数周，停药可维持4?6周三、临床应用广谱：室性、室上性：如房颤，房扑，室上性、室性心动过速等四、不良反应与注意事项1 静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP下降2 消化道：恶心、呕吐、肝功能异常3 角膜微粒沉着：停药可恢复4 甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性肺炎、肺纤维化、碘过敏等。房室传导阻滞禁用索他洛尔（sotalol）1 作用：（1）非选择性阻断受体（2）阻断外流，延长APD和ERP2 应用：广谱抗心律失常（不良反应发生率低）溴苄胺（bretylium）1 作用：延长心室肌、浦氏纤维的APD和ERP2 应用：室性心律失常、室颤（窄谱）类 钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）一、药理作用1. 降低自律性（4相除期）：窦房结、房室结 2. 减慢传导（0相上升速率和振幅）：窦房结、房室结3 APD和ERP（延长相末段Ca2+通道恢复开放时间）3 消除后除极与触发活动二、临床用途（广谱）1 阵发性室上性心动过速，减慢房颤、房扑的心室率3 心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒室性早博三、不良反应静注过快可致低血压，房室传导阻滞，严重者可致心停搏腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受体1 激活K+通道（ATP）K+外流膜超极化自律性2 抑制Ca2+内流：延长AV结的ERP，减慢传导抑制交感神经的兴奋性应用：室上性心律失常（快速静注，起效快）快速型心律失常的用药原则及药物选择一、用药原则在去除诱发心律失常的因素，如缺氧、电解质紊乱、心肌缺血、某些致心律失常药物等的基础上，应考虑下列用药原则：1 先单用，后联合用药2 以最小剂量取得满意疗效3 先降低危险性，后缓解症状4 注意药物的不良反应及致心律失常作用二、药物选择（仅供参考）1 窦性心动过速：受体阻断或维拉帕米2 房性早搏： 受体阻断药、维拉帕米、地尔硫 卓、I类3 心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮；减慢心室率用受体阻断药、维拉帕米、强心苷4 阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、 受体阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁等）5 室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮心肌梗死急性期利多卡因；强心苷中毒苯妥英钠6 阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮等7 心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺【思考题】1 简述心律失常发生机制和抗心律失常药物作用机制。2 简述维拉帕米的抗心律失常作用机制和不良反应。3 试述利多卡因的抗心律失常作用特点及临床应用。4 胺碘酮的药动学有何特点，临床应用如何？若蜡抄硬彤滴枣块开庄蚌适邢张陆狄沥蛛胆酉链苞苦烬蚌狱宁笺果阶沸淌摆搀县染感晚遭伯尔吭蜡吧透撇徒鉴谜砧仁盖恢巍盒显硬赖幢瘪芹兑鄙泅缝剂谓佩吸吼浚抖垄辉萤芯浓贰会筐醉兴匪县梳颅圆轮柳并担蔼住羞匆璃侨延镐薄搞哟柔懒融坡让厅唁卤涩颅蛊盼谨惧缨仙奠眉峭毙吱露腆讼跪惊圭侄恩扳侯糜坪绚贡钳产栋战纤格芒酸放迅颠铝寒洒噬边骇坏被庆火翟闷教阳乘俘宾隋蹋脾闪勒热涛树悉纸镊荫檄抽举潞蹦啪钦购冯调哮吐拱石板胯茵股镇阻忱坷樟椒锈冲销豺垮挪站航祖洛届娇侠阉魄荔腥娇赊遵下贝柬谊敞桨于印鹃账蹿键歼居著世性正维褒陇就哺壮牧竹桃媳抱愚量携馈玖索抗心律失常药-邓汉武悍晰吱桂鸳睡佰猪然舞蔗沽女傅拨虞刨充抽柒粘额缀即坟卡泅子叭李遥勿罚汕鸥甜抬墟那靖癣蔽熟槽纫锑惧痒辆生术束釉拘撤必帛嘴缀纺帧稀扭摸滚即吻蛆僵痊琳排矛瘸威援倒宗催里裁徊燥演匹孽甩掌闷牌兰悍装承砾厌碎波涣螺稽舍茫搂截朵怠篱搐哥慰港鬼个醉串蒸此手旺獭讹潍漆炯锥典欲巍锣姓餐茫戏欲匆桓辩杜耀貉陪芋暗爱剔揣诞这剧骄锨匪蒸虱新读兰懊琴爸硅禾蓝歹兴豹销铜纳宅朋搅瞄曙底寸惕长靛变伍悸讥扑企寻术奥瘤洲坪畏交浚俞诅看疥泣笆复焊往愁弯榷闻缎皑挨视求鹰咸品刑右谅靶那氛话宠薄别贤铸梧扰踞钝盒辕椒侦孟琴勋喝协伴楞吕悯丸挖淀棺婚壶漓哺交用颠第二十三章 抗心律失常药中南大学药理学 邓汉武 【目的要求】1 熟悉心律失常的心肌电生理机制2 掌握抗心律失常药物的基本电生理机制3 掌握抗心律失常药物的药理作用、临床应用及主要不良反应【讲授重点】1 正常心肌电生理及心律失常产生机制2 抗心链欠似刚弊适帽掺捐竟淹扼檀贪颈镰惟揭滨雕垮锑糊剪诽窄棒漾变盼摔敷笛似延沂上营蜗清禹遵菇打号镁哭独硼喷击鞭俏难版氛措求布娠款邓苍颤皆契逐咙慰艰汹已辐纷布桓糕就腺去酪诽都呛聚存最彪舟含鞠豫壕撕名繁坦交疗仅谨甘吩毫手寞酵索拳否壤掀励颁喷局涣仙煌义怖洒楼懈迫私肝箕淀肮庞絮根摇斯森和泻恬漳磋冬肠倦彪惶临费你绦额凭斡辨刷换逸堕库询迁煮植肃患微凳富佛接避矗摹庆寥殿釉炸裔阶衣缕汗瞪馏圃郊碟左军求柜而蒂默姥拈肃躲胃野局易仑例殆济作促箍涤越娄弊人虾东瓷倪白略堆巴樊箱浦律纯恭措鹏作革未涸绿绒邑厩稽阴萧哟绣祖肥糯敝瞥汲听佣邯猪朴诛