昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊就诊审核表.doc

昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病"门诊就诊审核表
姓名

性别

年龄

在职

退休

身份证号码

社会保障卡号

单位名称

单位医保编码

特殊慢性病诊断(附确诊医院诊断证明书）

门诊医院选择
1、 2、
患者(家属）意见签名：
年 月 日
诊断医师签名:
年 月 日
医疗保险经办机构审批
意见（盖章)：
年 月 日
患者单位意见（盖章)
年 月 日
诊断医院医保科意见（盖章)
年 月 日
注： 1、“两特病"的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨.统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。
2、门诊医院选择:可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院,其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。
3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。
昆明市医疗保险中心制
昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病"门诊就诊审核表（填写样表)
姓名
李XX
性别
男
年龄
70
在职

退休
√
身份证号码
530103190000000000
社会保障卡号
0101000342
单位名称
昆明市XXXXXXXXXX
单位医保编码
01010000
特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）
2型糖尿病
（医院诊断证明书所对应“两特病”申请病种）

门诊医院选择
1、 XXXXX医院 2、XXXXX医院
患者（家属）意见签名:
李XX
年 月 日
诊断医师签名：
出具诊断证明书医师签名
年 月 日
医疗保险经办机构审批
意见（盖章）：
医保中心审批后，填写审批意见，盖章
年 月 日
患者单位意见（盖章）
单位行政章
年 月 日
诊断医院医保科意见（盖章）
医院医保科行政章
年 月 日
注： 1、“两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分,由医院到医疗保险经办机构核拨。统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。
2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特殊疾病"患者须选择二级及其以上定点医院就诊。
3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份.
昆明市医疗保险中心制