腰椎间盘突出症康复评定表资料讲解.doc

腰椎间盘突出症康复评定表

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都昌县人民医院康复医学科
腰椎间盘突出症康复评定表
□初期评定 □中期评定表 □出院前评定
姓名：刘梅英 性别：女年龄：55岁 住院号：80397829 床号：45床 诊断：腰椎间盘突出
项目
评分标准
第一次
第二次
第三次
Ⅰ自觉症状（9分）

1腰痛
无
3分

偶有轻度
2分

常有轻度或偶有严重
1分

常有剧烈
0分

2.下肢疼痛和/或麻木
无
3分

偶有轻度
2分

常有轻度或偶有严重
1分

常有剧烈
0分

3.步行后发生疼痛麻木和/或肌无力
正常
3分

步行500米以上
2分

步行500米以内
1分

步行100米以内
0分

Ⅱ临床检查（9分）

1.直腿抬高试验
正常
3分

30°-70°
2分

小于30°
1分

2.感觉
正常
3分

轻度感觉障碍
2分

明显感觉障碍
1分

3.肌力
正常达5级
3分

轻度肌力减弱可达4级
2分

重度肌力减弱在3级一下
1分

Ⅲ日常生活动作（14分）

1.睡觉翻身
容易2分、困难1分、非常困难0分

2.站立
容易2分、困难1分、非常困难0分

3.洗脸
容易2分、困难1分、非常困难0分

4.弯腰
容易2分、困难1分、非常困难0分

5.长时间坐位
容易2分、困难1分、非常困难0分

6.持或上举重物
容易2分、困难1分、非常困难0分

7.行走
容易2分、困难1分、非常困难0分

8.膀胱功能（除外尿路疾患）
正常
0分

轻 度 排 尿 困 难（ 尿 频，排 尿 时间 延 长）
-3分

重度排尿困难（残 尿 感，尿失禁）
-6分

尿闭
-9分

总 分

存在问题：
主诉：腰痛1年，加重伴左臀部及下肢放射痛1天。查体：神清，腰椎生理曲度正常，无侧弯畸形，腰椎棘突旁肌肉轻度紧张，腰3/4、腰4/5、腰5/骶1棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛（+），双侧骶髂关节无压叩痛，左侧臀大肌压痛（++），左侧：直腿抬高试验＜30°（+），加强实验（+），“4”字实验(+)，右侧：直腿抬高试验（-），加强实验（-），“4”字实验(-),双下肢深、浅感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。
康复目标：
1、改善腰痛症状，缓解左侧臀部及下肢放射痛，解除活动受限。
2、提高生活质量。

康复治疗计划：
1、康复科常规Ⅱ级护理，平卧硬板床休息治疗，避风寒，清淡饮食；
2、完善相关检查（大小便常规、乙肝六项、血液分析、肝肾功能、血糖、血脂、ASO、RF、CRP、电解质、肿瘤标志物、贫血三项，胸部及腰部CT，常规心电图等）；
3、参麦注射液针补中益气；注射用泮托拉唑钠针护胃；
4、请上级医师指导治疗。
医师:罗贵水
康复治疗师：郭路群
日期： 2016-02-20

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