手术管理制度检查表(术前、后).doc

手术管理制度检查表
患者姓名： 性别:男/女 年龄：岁 手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师:手术者: 第一助手：第二助手:
手术级别：一/二/三/四级 麻醉医师: 麻醉方式:
术前制度落实情况,检查时间：术前一日10时到18点(17时）
审核内容
审核方法
审核要点
审核结果
备注
术前检查制度
现场查看病历
1。血常规
有/无

2。尿常规
有/无

3。大便常规
有/无

4。凝血常规
有/无

5.肝功
有/无

6。肾功
有/无

7。血糖
有/无

8。电解质
有/无

9.血型
有/无

10。血型不规则抗体筛查
有/无

11.感染性疾病筛查
有/无

12。心电图
有/无

13。胸片
有/无

14。肿瘤患者应有病理检查结果
有/无

术前病例讨论制度

现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员
1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论;本病例是否需要讨论?有无病例讨论？
是/否
有/无

2。科主任或副高以上主持
是/否

3.护士长、责任护士必须参加；
是/否

4。讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字.
是/否

5.讨论是否真实.
是/否

6。讨论格式是否规范
是/否

重大手术审批制度
现场查看病历
是否属于重大手术(破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊手术）
是/否

有无重大审批
有/无

手术分级管理制度
现场查看病历，查看手术医师授权
是否符合手术分级权限
是/否

手术风险评估制度
查看病历，询问医务人员
手术医师、麻醉医师共同评估
是/否

评估分值≧2分时，由科主任组织病例讨论
是/否

手术知情同意告知制度
查看病历,询问患者家属
谈话医师为主刀医师
是/否

下达手术医嘱前完成
是/否

谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等
内容齐全是/否
缺少内容:
签字顺序：谈话医师先签署
是/否

病历书写规范与管理制度
现场查看病历
入院记录
是/否

24小时内完成
有/无

签字.格式。内容是否符合要求
是/否

首程
有/无

8小时内完成
是/否

签字.格式。内容是否符合要求
是/否

术前小结在术前一日
是/否

签字.格式.内容是否符合要求
是/否

术前讨论记录
有/无

签字。格式.内容是否符合要求
是/否

手术风险评估单
有/无

签字。格式。内容是否符合要求
是/否

知情同意书
有/无

签字。格式。内容是否符合要求
是/否

是否需要会诊
是/否

需要会诊者有无会诊记录
有/无
需要会诊者填写
麻醉前访视记录
有/无

签字。格式。内容是否符合要求
是/否

麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度
现场询问病人，查看病历
主麻医师是否亲自到病房随访
是/否

术前访视记录是否规范
是/否

签署麻醉知情同意书
有/无

围手术期合理用药
查看病历、查看抗菌药物使用权限
是否应使用预防性抗菌药物
是/否

处方用药是否规范
是/否

处方医师是否有权限
是/否

检查者: 检查日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1—3天每日下午随访
审核内容
审核方法
审核要点
审核结果
备注
术后相关记录
现场查看病历
手术记录
有/无

术后24小时内完成
是/否

手术者书写（特殊情况下第一助手写，手术者签字）
是/否

签字、内容及格式是否规范
是/否

术后首次病程记录
有/无

术后即时完成
是/否

手术医师书写
是/否

签字、内容及格式是否规范
是/否

术后病程记录
有/无

术后每日有记录,连记三天
是/否

签字、内容与格式是否规范
是/否

术后三天手术者查房1次
有/无

术后镇痛记录
有/无

签字、内容、格式是否规范
是/否

术后麻醉访视记录
有/无

签字内容、格式是否规范
是/否

术后麻醉访视制度
现场询问患者
麻醉医师是否亲自到病房进行随访
是/否

术后病情观察
询问患者
如出现不适医务人员是否能及时指导处理
是/否

非计划再次手术上报记录
现场查看记录,到医务部查看上报表
是否上报
是/否

是否在术后24小时内上报
是/否

是否有讨论分析
有/无

有无术后并发症
现场查看病历
有无并发症
有/无

并发症处理是否及时、得当
是/否

检查者： 检查日期：