排水许可申请表(范本).doc

排水许可申请表
单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx
单位地址：xxxx邮编：xxxx
联系人：xxxx　　　　 电话：xxxx
中华人民共和国建设部监制
填 写 说 明
1、申请表封面及第一部分(项目基本情况)须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章,其它部分由审批部门填写.
2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。
3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整,不得涂改.
4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。
一、项目基本情况（申请户填写）：
项目全称
XXXXXXX
项目地址
XXXX
用地面积： XX （平方米）
建筑面积： XX （平方米）
项目性质:　 厂　房(√)、 住　宅（　）、 酒店（ )
（在选项中打勾)　 写字楼(）、洗车场（　）、 其它（ ）
排水水质类别： 工业污废水（√）、　 居民生活排水（)　
（在选项中打勾）宾馆酒家排水（　)、 洗车废水(　)、 其它(　）
设计用水量
(m3/d)
其中自备水源
供水（m3/d）
设计污（废)水排水量(m3/d）
总量
工业污(废)水
生活污水
XX

X
X
X
二、临时排水许可证审批情况：
现
场勘查或
整改意见
经办人: （执法证号： ） 年 月 日
经办人： (执法证号: ) 年 月 日
验收情况
经办人： (执法证号: ) 年 月 日
经办人： (执法证号: ) 年 月 日
审
批
意
见
批准人：年 月 日
三、项目排水许可证审批情况（审批部门填写）：
现
场
勘
查
或
整
改
意
见

经办人： （执法证号： ） 年 月 日
经办人: （执法证号: ） 年 月 日
验
收
情
况
经办人： （执法证号: ) 年 月 日
经办人： (执法证号: ） 年 月 日
审
批
意
见
批准人：年 月 日
四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写）:
施工图审查意见
经办人： (执法证号: ） 年 月 日
经办人: (执法证号: ) 年 月 日
现场勘查或整改意见
经办人: （执法证号： ） 年 月 日
经办人： (执法证号: ） 年 月 日
验收情况
经办人： (执法证号: ） 年 月 日
经办人： （执法证号： ） 年 月 日
审批
意见
批准人：年 月 日