生活质量量表.doc

生活质量问卷
问卷说明：
这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形，请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题.
例如：您对自己的健康状况担心吗？
①根本不担心 ②很少担心 ③担心(一般) ④比较担心 ⑤极担心
请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4"处打一个√，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√.谢谢您的协助！
D1、生理领域
F1、疼痛与不适
86F1．1您有疼痛吗? ﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚
没有疼痛① 偶尔有疼痛② 有时有无③ 经常有疼痛④ 总是有疼痛⑤
1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗？
根本不担心① 很少担心② 担心(一般)③ 比较担心④ 极担心⑤
2F1．3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗?
根本没困难① 很少有困难② 有困难（一般)③ 比较困难④ 极困难⑤
3F1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
根本不妨碍① 很少妨碍② 有妨碍③ 比较妨碍④ 极妨碍⑤
F2、精力与疲倦
40F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗?
根本没精力① 很少有精力② 有精力(一般）③ 多数有精力④ 完全有精力⑤
4F2．2您容易累吗?
根本不容易累① 很少容易累② 容易累③ 比较容易累④ 极容易累⑤
56F2．3您对自己的精力满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
5F2．4疲乏使您烦恼吗?
根本不烦恼① 很少烦恼② 烦恼③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤
F3、睡眠与休息
83F3．1您睡眠好吗?
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
6F3．2您睡眠有困难吗？
根本没困难① 很少有困难② 有困难（一般）③ 比较困难④ 极困难⑤
57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
7F3．4睡眠问题使您担心吗?
根本不担心① 很少担心② 担心（一般)③ 比较担心④ 极担心⑤
D2、心理领域
F4、积极感受
8F4．1您觉得生活有乐趣吗？
根本没乐趣① 很少有乐趣② 有乐趣（一般)③ 比较有乐趣④ 极有乐趣⑤
87F4．2您通常有满足感吗？
没有满足感① 偶尔有满足感② 时有时无③ 经常有满足感④ 总是有满足感
9F4．3您觉得有未来会好吗？
根本不会好① 很少会好② 会好(一般)③ 会比较好④ 会极好⑤
10F4．4在您生活中有好的体验吗?
根本没有① 很少有② 有(一般）③ 比较多④ 极多⑤
F5、思想、学习、记忆和注意力
84F5．1您怎样评价自己的记忆力?
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
58F5．2您对自己学习新事物的能力满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
11F5．3您能集中注意力吗?
根本不能① 很少能② 能（一般）③ 比较④ 极能⑤
59F5．4您对自己作决定的能力满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F6、自尊
12F6．1您怎样评价自己吗?
根本没价值① 很少有价值② 有价值(一般)③ 比较有价值④ 极有价值⑤
13F6．2您对自己有信心吗？
根本没信心① 很少有信心② 有信心（一般）③ 比较有信心④ 极有信心⑤
60F6.3您对自己满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
61F6.4您对自己的能力满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F7、身材与相貌
41F7．1您认为自己的外形过得去吗？ ﹙您能接受自己的外表吗？﹚
根本过不去① 很少过不去② 过不去（一般）③ 多数过不去④ 完全过不去⑤
14F7．2您的外貌使您感到压抑吗？
根本没压抑① 很少有压抑② 有压抑（一般)③ 比较压抑④ 极压抑⑤
15F7．3您外貌上有无使您感到不自在的部分?
根本没有① 很少有② 有(一般）③ 比较多④ 极多⑤
62F7．4您对自己的外形满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F8、消极感受
88F8．1您有消极感受吗？(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
没有消极感受① 偶尔有消极感受② 时有时无③ 经常有消极感受④ 总是有消极感受⑤
16F8．2您感到忧虑吗?
根本没忧虑① 很少有忧虑② 有忧虑（一般）③ 比较忧虑④ 极忧虑⑤
17F8．3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗?
根本没妨碍① 很少有妨碍② 有妨碍(一般)③ 比较妨碍④ 极妨碍⑤
18F8．4忧郁的感觉使你烦恼吗？
根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼（一般)③比较烦恼④ 极烦恼⑤
D3、独立性领域
F9、行动能力
以下问题问的是您在前两个星期中“行动的能力”如何。这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力.
93F9．1您行动的能力如何?
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
96F9．2您对自己的行动能力满意吗？
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
94F9．3行动困难使您烦恼的吗?
根本不烦恼① 很少烦恼② 烦恼（一般）③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤
95F9．4行动困难影响您的生活方式吗？
根本不影响① 很少影响② 影响（一般)③ 比较影响④ 极影响⑤
F10、日常生活能力
42F10．1您能做自己日常生活的事情吗?
根本不能① 很少能② 能(一般）③ 多数能④ 完全能⑤
19F10．2您从事日常活动时有困难吗?
根本不困难① 很少有困难② 有困难(一般）③ 比较困难④ 极困难⑤
63F10.3您对自己做日常生活的能力满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
20F10．4日常活动受限制使您烦恼吗？
根本不烦恼① 很少烦恼② 有烦恼(一般）③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤
F11、对药物及医疗手段的依赖性
43F11．1您依赖药物吗？
根本不信赖① 很少信赖② 信赖(一般）③ 多数信赖④ 完全信赖⑤
21F11．2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？
根本不需要① 很少需要② 有需要（一般)③ 比较需要④ 极需要⑤
22F1 1．3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
根本不需要① 很少需要② 有需要（一般)③ 比较需要④ 极需要⑤
23F11．4您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？
根本不依赖① 很少依赖② 依赖(一般)③ 比较依赖④ 极依赖⑤
F12、工作能力
以下问题有关您的工作,这里工作是指您所进行的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、家务、照顾孩子、有收人的工作和无收入的工作等。所以,这里所说的工作,是指用占去您大部分时间和精力的活动。问题涉及前四个星期。
89F12．1您能工作吗?
根本不能① 很少能② 能（一般）③ 多数能④ 完全能⑤
90F12．2您觉得您能完成自己的职责吗?
根本不能① 很少能② 能（一般）③ 多数能④ 完全能⑤
91F12．4您对自己的工作能力满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
92F12．3您如何评价自己的工作能力？
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
D4、社会关系领域
F13、个人关系
24F13．1生活中，您觉得孤独吗？
根本不孤独① 很少孤独② 孤独（一般)③ 比较孤独④ 极孤独⑤
80F13．2你与家人的关系愉快吗？
您对自己与家人的关系感到满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
64F13．3您对自己的人际关系满意吗？ 。．
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
68F13．4您对自己供养或支持他人的能力满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F14、所需社会支持的满足程度
44F14．1您能从他人那里得到您所需要的支持吗?
根不不能① 很少能② 能（一般)③ 多数能④ 完全能⑤
45F14．2当需要时您的朋友能依靠吗?
根本不能依靠① 很少依靠② 能依靠(一般）③ 多数能依靠④ 完全能依靠⑤
66F14．3您对自己从家庭得到的支持满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
67F14．4您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F15、性生活
82F15．1您怎样评价您的性生活？
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
25F15．2您在性方面的需求得到满足吗?
根本不满足① 很少满足② 满足(一般)③ 比较满足④ 极满足⑤
65F15．3您对自己的性生活满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
26F15．4你有性生活困难的烦恼吗？
根本没烦恼① 很少有烦恼② 有烦恼（一般)③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤
D5、环境领域
F16、社会安全保障
27F16．1日常生活中您感觉安全吗?
根本不安全① 有安全② 安全（一般）③ 比较安全④ 极安全⑤
28F16．2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗？
根本没有安全保障① 很少有安全保障② 有安全保障(一般)③ 比较有安全保障④ 极有安全保障⑤
29F16．3您担心自己的安全和保障吗？
根本不担心① 很少担心② 担心（一般）③ 比较担心④ 极担心⑤
69F16．4您对自己的人身安全和保障满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F17、住房环境
30F17．1您住的地方舒适吗？
根本不舒适① 很少舒适② 舒适(一般)③ 比较舒适④ 极舒适⑤
46F17．2您住所的质量符合您的需要吗?
根本不符合① 很少符合② 符合（一般)③ 多数符合④ 完全符合⑤
70F17．3您对自己居住地的条件满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
31F17．4您喜欢自己住的地方吗?
根本不喜欢① 很少喜欢② 喜欢（一般)③ 比较喜欢④ 极喜欢⑤
F18、经济来源
47F18．1您的钱够用吗?
根本不够用① 很少够用② 够用（一般)③ 多数够用④ 完全够用⑤
32F18．2您有经济困难吗?
根本不困难① 很少困难② 困难(一般）③ 比较困难④ 极困难⑤
71F18．3您对自己的经济状况满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
33F18．4您为钱财担心吗?
根本不担心① 很少担心② 担心（一般）③ 比较担心④ 极担心⑤
F19、医疗服务与社会保障获取途径与质量
34F19．1您容易得到好的医疗服务吗？
根本不容易得到① 很少容易得到② 容易得到（一般)③ 比较容易得到④ 极容易得到⑤
85F19．2您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量?
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
72F19．3您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
73F19．4．您对社会福利服务满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F20、获取新信息、知识、技能的机会
48F20．1在日常生活中您需要的信息都齐备吗？
根本不齐备① 很少齐备② 齐备(一般）③ 多数齐备④ 完全齐备⑤
49F20．2您有机会得到自己所需要的信息吗？
根本没机会① 很少有机会② 有机会（一般)③ 多数有机会④ 完全有机会⑤
74F20．3您对自己学习新技能的机会满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
75F20．4您对自己获得新信息的机会满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F21、休闲娱乐活动的参与机会与参与程度
50F21．1您有机会进行休闲活动吗?
根本没机会① 很少② 有(一般）③ 多数有④ 完全有⑤
51F21．2您能自我放松和自找乐趣吗?
根本不能① 很少能② 能(一般)③ 多数能④ 完全能⑤
35F21．3您空闲时间享受到乐趣吗？
根本没乐趣① 很少有乐趣② 有乐趣(一般）③ 比较有乐趣④ 极有乐趣⑤
76F21．4您对自己使用空闲时间的方式满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F22、环境条件污染躁声交通气候
36F22．1您的生活环境对健康好吗？
根本不好① 很少好② 好（一般）③ 比较好④ 极好⑤
37F22．2居住地的噪声使你担心吗？
根本不但心① 很少担心②担心(一般）③ 比较担心④ 极担心⑤
77F22．3您对周围的自然环境（比如：污染、气候、噪声、景色)满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
78F22．4您对自己居住地的气候满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
F23、交通条件
52F23．1您有充分的交通工具吗?
根本没有① 很少有② 有(一般)③ 多数有④ 完全有⑤
38F23．2你有交通上的困难吗？
根本没困难① 很少有困难② 困难（一般)③ 比较困难④ 极困难⑤
79F23．3您对自己的交通情况满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
39F23．4交通上的困难限制您的生活吗?
根本没限制① 很少有限制② 有限制（一般)③ 比较限制④ 极限制⑤
D6、精神支柱宗教个人信仰﹙包括宗教信仰、人生观、中国传统思想等。﹚
97F24．1您的个人信仰增添您生活的意义吗?
根本没增添① 很少有增添② 有增添（一般）③ 有比较大增添④ 有极大增添⑤
98F24．2您觉得自己的生活有意义吗？
根本没意义① 很少有意义② 有意义（一般）③ 比较有意义④ 极有意义⑤
99F24．3您的个人信仰给您力量去对待困难吗？
根本没力量① 很少有力量② 有力量(一般）③ 有比较大力量④ 有极大力量⑤
100F24．4您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗?
根本没帮助① 很少有帮助② 有帮助（一般）③ 有比较大帮助④ 有极大帮助⑤
81G1您怎样评价您的生存质量?
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
53G2您对自己的生存质量满意吗？
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
54G3总的来讲，您对自己的生活满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
55G4您对自己的健康状况满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
101家庭磨擦影响您的生活吗?
根本不影响① 很少影响② 影响（一般）③ 有比较大影响④ 有极大影响⑤
102您的食欲怎么样？
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
103如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？(满分为100分）_____分