©2010-2025 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
1、 生活质量问卷 问卷说明： 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形，请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题. 例如：您对自己的健康状况担心吗？ ①根本不担心 ②很少担心 ③担心(一般) ④比较担心 ⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4"处打一个√，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“
2、1”处打一个√.谢谢您的协助！ D1、生理领域 F1、疼痛与不适 86F1．1您有疼痛吗? ﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚ 没有疼痛① 偶尔有疼痛② 有时有无③ 经常有疼痛④ 总是有疼痛⑤ 1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗？ 根本不担心① 很少担心② 担心(一般)③ 比较担心④ 极担心⑤ 2F1．3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难① 很少有困难② 有困难（一般)③ 比较困难④ 极困难⑤ 3F1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍① 很少妨碍② 有妨碍③ 比较妨碍④ 极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 40
3、F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力① 很少有精力② 有精力(一般）③ 多数有精力④ 完全有精力⑤ 4F2．2您容易累吗? 根本不容易累① 很少容易累② 容易累③ 比较容易累④ 极容易累⑤ 56F2．3您对自己的精力满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 5F2．4疲乏使您烦恼吗? 根本不烦恼① 很少烦恼② 烦恼③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3．1您睡眠好吗? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 6F3．2您睡眠有困难吗？ 根本没困难① 很少有困难② 有
4、困难（一般）③ 比较困难④ 极困难⑤ 57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 7F3．4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心① 很少担心② 担心（一般)③ 比较担心④ 极担心⑤ D2、心理领域 F4、积极感受 8F4．1您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣① 很少有乐趣② 有乐趣（一般)③ 比较有乐趣④ 极有乐趣⑤ 87F4．2您通常有满足感吗？ 没有满足感① 偶尔有满足感② 时有时无③ 经常有满足感④ 总是有满足感 9F4．3您觉得有未来会好吗？ 根本不会好① 很少会好② 会
5、好(一般)③ 会比较好④ 会极好⑤ 10F4．4在您生活中有好的体验吗? 根本没有① 很少有② 有(一般）③ 比较多④ 极多⑤ F5、思想、学习、记忆和注意力 84F5．1您怎样评价自己的记忆力? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 58F5．2您对自己学习新事物的能力满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 11F5．3您能集中注意力吗? 根本不能① 很少能② 能（一般）③ 比较④ 极能⑤ 59F5．4您对自己作决定的能力满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
6、 F6、自尊 12F6．1您怎样评价自己吗? 根本没价值① 很少有价值② 有价值(一般)③ 比较有价值④ 极有价值⑤ 13F6．2您对自己有信心吗？ 根本没信心① 很少有信心② 有信心（一般）③ 比较有信心④ 极有信心⑤ 60F6.3您对自己满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 61F6.4您对自己的能力满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F7、身材与相貌 41F7．1您认为自己的外形过得去吗？ ﹙您能接受自己的外表吗？﹚ 根本过不去① 很少过不去② 过不去（一般）
7、③ 多数过不去④ 完全过不去⑤ 14F7．2您的外貌使您感到压抑吗？ 根本没压抑① 很少有压抑② 有压抑（一般)③ 比较压抑④ 极压抑⑤ 15F7．3您外貌上有无使您感到不自在的部分? 根本没有① 很少有② 有(一般）③ 比较多④ 极多⑤ 62F7．4您对自己的外形满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F8、消极感受 88F8．1您有消极感受吗？(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) 没有消极感受① 偶尔有消极感受② 时有时无③ 经常有消极感受④ 总是有消极感受⑤ 16F8．2您感到忧虑吗? 根本没忧虑① 很
8、少有忧虑② 有忧虑（一般）③ 比较忧虑④ 极忧虑⑤ 17F8．3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗? 根本没妨碍① 很少有妨碍② 有妨碍(一般)③ 比较妨碍④ 极妨碍⑤ 18F8．4忧郁的感觉使你烦恼吗？ 根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼（一般)③比较烦恼④ 极烦恼⑤ D3、独立性领域 F9、行动能力 以下问题问的是您在前两个星期中“行动的能力”如何。这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力. 93F9．1您行动的能力如何? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 96F9．2您对自己的行动能力满意吗？ 很差① 差② 不好也不差③
9、 好④ 很好⑤ 94F9．3行动困难使您烦恼的吗? 根本不烦恼① 很少烦恼② 烦恼（一般）③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ 95F9．4行动困难影响您的生活方式吗？ 根本不影响① 很少影响② 影响（一般)③ 比较影响④ 极影响⑤ F10、日常生活能力 42F10．1您能做自己日常生活的事情吗? 根本不能① 很少能② 能(一般）③ 多数能④ 完全能⑤ 19F10．2您从事日常活动时有困难吗? 根本不困难① 很少有困难② 有困难(一般）③ 比较困难④ 极困难⑤ 63F10.3您对自己做日常生活的能力满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非
10、不满意③ 满意④ 很满意⑤ 20F10．4日常活动受限制使您烦恼吗？ 根本不烦恼① 很少烦恼② 有烦恼(一般）③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ F11、对药物及医疗手段的依赖性 43F11．1您依赖药物吗？ 根本不信赖① 很少信赖② 信赖(一般）③ 多数信赖④ 完全信赖⑤ 21F11．2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？ 根本不需要① 很少需要② 有需要（一般)③ 比较需要④ 极需要⑤ 22F1 1．3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? 根本不需要① 很少需要② 有需要（一般)③ 比较需要④ 极需要⑤ 23F11．4您的生存质量依赖于药物或医
11、疗辅助吗？ 根本不依赖① 很少依赖② 依赖(一般)③ 比较依赖④ 极依赖⑤ F12、工作能力 以下问题有关您的工作,这里工作是指您所进行的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、家务、照顾孩子、有收人的工作和无收入的工作等。所以,这里所说的工作,是指用占去您大部分时间和精力的活动。问题涉及前四个星期。 89F12．1您能工作吗? 根本不能① 很少能② 能（一般）③ 多数能④ 完全能⑤ 90F12．2您觉得您能完成自己的职责吗? 根本不能① 很少能② 能（一般）③ 多数能④ 完全能⑤ 91F12．4您对自己的工作能力满意吗? 很不满意① 不满意②
12、 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 92F12．3您如何评价自己的工作能力？ 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ D4、社会关系领域 F13、个人关系 24F13．1生活中，您觉得孤独吗？ 根本不孤独① 很少孤独② 孤独（一般)③ 比较孤独④ 极孤独⑤ 80F13．2你与家人的关系愉快吗？ 您对自己与家人的关系感到满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 64F13．3您对自己的人际关系满意吗？ 。． 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 68F13．4您对自己
13、供养或支持他人的能力满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F14、所需社会支持的满足程度 44F14．1您能从他人那里得到您所需要的支持吗? 根不不能① 很少能② 能（一般)③ 多数能④ 完全能⑤ 45F14．2当需要时您的朋友能依靠吗? 根本不能依靠① 很少依靠② 能依靠(一般）③ 多数能依靠④ 完全能依靠⑤ 66F14．3您对自己从家庭得到的支持满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 67F14．4您对自己从朋友那里得到的支持满意吗? 很不满意① 不满意② 既非
14、满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F15、性生活 82F15．1您怎样评价您的性生活？ 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 25F15．2您在性方面的需求得到满足吗? 根本不满足① 很少满足② 满足(一般)③ 比较满足④ 极满足⑤ 65F15．3您对自己的性生活满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 26F15．4你有性生活困难的烦恼吗？ 根本没烦恼① 很少有烦恼② 有烦恼（一般)③ 比较烦恼④ 极烦恼⑤ D5、环境领域 F16、社会安全保障 27F16．1日常生活中您感觉安全吗? 根本不安全
15、① 有安全② 安全（一般）③ 比较安全④ 极安全⑤ 28F16．2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗？ 根本没有安全保障① 很少有安全保障② 有安全保障(一般)③ 比较有安全保障④ 极有安全保障⑤ 29F16．3您担心自己的安全和保障吗？ 根本不担心① 很少担心② 担心（一般）③ 比较担心④ 极担心⑤ 69F16．4您对自己的人身安全和保障满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F17、住房环境 30F17．1您住的地方舒适吗？ 根本不舒适① 很少舒适② 舒适(一般)③ 比较舒适④ 极舒适⑤ 46
16、F17．2您住所的质量符合您的需要吗? 根本不符合① 很少符合② 符合（一般)③ 多数符合④ 完全符合⑤ 70F17．3您对自己居住地的条件满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 31F17．4您喜欢自己住的地方吗? 根本不喜欢① 很少喜欢② 喜欢（一般)③ 比较喜欢④ 极喜欢⑤ F18、经济来源 47F18．1您的钱够用吗? 根本不够用① 很少够用② 够用（一般)③ 多数够用④ 完全够用⑤ 32F18．2您有经济困难吗? 根本不困难① 很少困难② 困难(一般）③ 比较困难④ 极困难⑤ 71F18．3
17、您对自己的经济状况满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 33F18．4您为钱财担心吗? 根本不担心① 很少担心② 担心（一般）③ 比较担心④ 极担心⑤ F19、医疗服务与社会保障获取途径与质量 34F19．1您容易得到好的医疗服务吗？ 根本不容易得到① 很少容易得到② 容易得到（一般)③ 比较容易得到④ 极容易得到⑤ 85F19．2您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 72F19．3您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不
18、满意③ 满意④ 很满意⑤ 73F19．4．您对社会福利服务满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F20、获取新信息、知识、技能的机会 48F20．1在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 根本不齐备① 很少齐备② 齐备(一般）③ 多数齐备④ 完全齐备⑤ 49F20．2您有机会得到自己所需要的信息吗？ 根本没机会① 很少有机会② 有机会（一般)③ 多数有机会④ 完全有机会⑤ 74F20．3您对自己学习新技能的机会满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 75F20．4您对自己获得新
19、信息的机会满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F21、休闲娱乐活动的参与机会与参与程度 50F21．1您有机会进行休闲活动吗? 根本没机会① 很少② 有(一般）③ 多数有④ 完全有⑤ 51F21．2您能自我放松和自找乐趣吗? 根本不能① 很少能② 能(一般)③ 多数能④ 完全能⑤ 35F21．3您空闲时间享受到乐趣吗？ 根本没乐趣① 很少有乐趣② 有乐趣(一般）③ 比较有乐趣④ 极有乐趣⑤ 76F21．4您对自己使用空闲时间的方式满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤
20、 F22、环境条件污染躁声交通气候 36F22．1您的生活环境对健康好吗？ 根本不好① 很少好② 好（一般）③ 比较好④ 极好⑤ 37F22．2居住地的噪声使你担心吗？ 根本不但心① 很少担心②担心(一般）③ 比较担心④ 极担心⑤ 77F22．3您对周围的自然环境（比如：污染、气候、噪声、景色)满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 78F22．4您对自己居住地的气候满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ F23、交通条件 52F23．1您有充分的交通工具吗? 根本没有①
21、 很少有② 有(一般)③ 多数有④ 完全有⑤ 38F23．2你有交通上的困难吗？ 根本没困难① 很少有困难② 困难（一般)③ 比较困难④ 极困难⑤ 79F23．3您对自己的交通情况满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 39F23．4交通上的困难限制您的生活吗? 根本没限制① 很少有限制② 有限制（一般)③ 比较限制④ 极限制⑤ D6、精神支柱宗教个人信仰﹙包括宗教信仰、人生观、中国传统思想等。﹚ 97F24．1您的个人信仰增添您生活的意义吗? 根本没增添① 很少有增添② 有增添（一般）③ 有比较大增添④
22、有极大增添⑤ 98F24．2您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义① 很少有意义② 有意义（一般）③ 比较有意义④ 极有意义⑤ 99F24．3您的个人信仰给您力量去对待困难吗？ 根本没力量① 很少有力量② 有力量(一般）③ 有比较大力量④ 有极大力量⑤ 100F24．4您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗? 根本没帮助① 很少有帮助② 有帮助（一般）③ 有比较大帮助④ 有极大帮助⑤ 81G1您怎样评价您的生存质量? 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 53G2您对自己的生存质量满意吗？ 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 54G3总的来讲，您对自己的生活满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 55G4您对自己的健康状况满意吗? 很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 101家庭磨擦影响您的生活吗? 根本不影响① 很少影响② 影响（一般）③ 有比较大影响④ 有极大影响⑤ 102您的食欲怎么样？ 很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 103如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？(满分为100分）_____分
©2010-2025 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
