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第一节全身炎症反应综合征

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第四章 多器官功能障碍综合征
multiple organ dysfunction syndrome MODS
多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍，恶化的结局是多器官功能衰竭（multiple orgn failure , MOF）。本章节介绍全身炎症反应综合征、脓毒症引起MODS的病理生理机制、临床表现、诊断标准及治疗原则。

第一节全身炎症反应综合征
systemic inflammatory response syndrome , SIRS
全身炎症反应综合征（SIRS）是机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。各种感染或非感染损伤因素导致的炎性细胞激活和炎症介质释放失控是S1RS 的病理生理机制。其临床表现为体温、白细胞及呼吸、心率的异常变化。SIRS在危重病患者中发生率高达68 ％～97.6 % 。其病因有：
1.感染因素 细菌、病毒、真菌、寄生虫等。
2.非感染因素 创伤、烧伤、休克、DlC 、胰腺炎、缺血再灌注损伤、免疫介导的器官损伤和外源性炎症介质等。
一、病理生理机制
SIRS 概念的提出，深化了对MODS和脓毒症发病机制的认识。
（一）SIRS 的发病机制
1．炎症细胞激活 各种致病因素不仅可以直接造成组织的损伤，而且通过激活单核-巨噬细胞等炎症细胞，致使肿瘤坏死因子-a （TNF-a ）、白介素-1β（IL - 1β）等促炎症介质的释放，而参与机体的防御反应。
2 ．炎症介质释放 TNF-a、IL - 1β可防止组织损伤扩大、促进组织修复，但炎症介质过度释放却可加重组织细胞损伤，并诱导其他细胞产生白介素一6 （IL - 6β) 、白介素一8（IL - 8β)、血小板激活因子（PAF ) 、一氧化氮（NO ）等炎症介质。这些炎症介质又可诱导产生下一级炎症介质，同时又反过来刺激单核-巨噬细胞等炎症细胞进一步产生TNF-a、IL - 1β。炎症介质间的相互作用，导致其数量的不断增加，形成炎症介质网络体系。
3 ．免疫功能失调 炎症反应不断扩大诱导代偿性抗炎介质的产生。无论炎症介质还是抗炎介质的过度释放，其结局都造成免疫功能的紊乱。
4 ．生理效应 高代谢、高循环动力状态是SIRs 的病理生理特征。促炎介质和抗炎介质的表达失衡，引起血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加、血小板黏附、纤维蛋白沉积、多形核中性粒细胞外逸及脱颗粒、蛋白酶和氧自由基释放等，造成局部组织及远隔器官的相继损害。

（二）SIRS 的发展阶段
1 ．局部反应期 致病因素刺激炎症介质产生，对抗致病徽生物等致病因子，阻断进一步损伤和修复损伤，使炎症反应局限。机体为防止损伤性炎症反应，启动抗炎介质的释放。
2. 全身炎症反应始动期 由于应激反应过度，局部微环境己不能控制炎症损伤，促炎症介质向全身释放，但全身调节尚末失控。促炎介质使中性粒细胞、淋巴细胞、血小板和凝血因子聚集在损伤局部，刺激产生代尝性的全身抗炎介质，调节促炎症反应。此期组织器官受到炎症反应的影响，但未造成严重损害。
3.严重全身反应期 炎症介质释放超过代偿性抗炎介质的释放，或促炎介质未过度释放，而抗炎介质却释放不足，促炎介质和抗炎介质的产生失衡，两引起SIRS 的病理生理变化及临床表现。
4.过度免疫抑制期 炎症过强刺激或持续刺激导致炎症反应过度失调而引发自身性损害。此外，代偿性抗炎介质过度释放，促炎介质／抗炎介质平衡失调，导致免疫抑制状态，称为代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome , CARS ）。其特点是IL – 4、 IL - 10、IL – l1、IL - 13 、TGF（转化生长因子）-a 、IL - lrα 、sTNFr 等抗炎介质释放过多，单核一巨噬细胞活性下降，抗原呈递功能减弱，人类自细胞DR 抗原（HLA - DR ）表达降低，丁细胞反应低下，免疫功能受到广泛抑制，造成“免疫麻痹”使感染扩散。
5. 免疫功能紊乱期 SIRS/ CARS 平衡时表现为生理性炎症反应，机体趋于痊愈。SIRS别CARS 失衡时表现为两种极端：一是大量炎症介质释放产生“瀑布效应”，而内源性抗炎介质不足以抵消其作用，结果导致SIRS；另一极端是内源性杭炎介质释放过多，结果导致CARS 。SIRS/ CARS 失衡的后果是炎症反应失控，使其由防御性作用转变为自身损害比作用，不但损伤局部组织细胞，同时累及远隔器官．最终导致MODS 。炎症和抗炎反应相互存在、交叉重叠，并引起相应的临床症状，称为混合性抗炎反应综合征（mixed antagonistic response syndrome,MARS )。
理论上可将SIRS 的病理生理过程分为过度炎症期、代偿性抗炎反应期及混合性抗炎反应期。但在临床上却缺乏严格区分各个阶段的客观指标。

二、临床特点及诊断
SIRS不是一个单独的疾病，只是一种在原发病基础上全身应激反应过度的临床状态。原发感染或非感染性疾病有其各自的临床特征，引起SIRS者会出现体温增高或降低，呼吸、心率增快，白细胞增高或减低的临床表现。
在原发病的基础上，引发全身炎症反应，符合以下2 项或2 项以上可诊断SIRS :
1.体温＞38℃或＜36 ℃ ；
2.心率＞90次／分；
3.呼吸＞20次／分或PaCO2 ＜32mmHg
4.白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或末成熟粒细胞＞0.10 。
三、治疗
治疗原则是去除诱因、治疗原发病、拮抗炎症介质及对症支持治疗。
1.去除诱因 彻底清创、清除感染灶和坏死组织；有肠道胀气的患者，应及时胃肠减压；休克早期充分液体复苏；改善组织缺氧。
2.病因治疗 对感染合理应用抗生素，强调初始经验性抗感染治疗，并采用降阶梯疗法。针对非对感染因素所致原发病进行积极治疗。
3.拮杭炎症介质和免疫调理 炎症介质拮抗剂在实验研究中有效，临床却缺乏肯定疗效证据。有拮抗内毒素制剂、抗TNF-a抗体、IL – 1受体拮抗剂、PAF拮抗剂等。也有使用胸腺肽等改善SIRS 患者的免疫状态。
4.对症支持 控制体温；合理使用血管活性药物；加强营养支持；维持水、电解质酸碱平衡和内环境稳定。
5.中医中药 祖国医学在治疗“热病”等方面积累了丰富的经验，多以清热解毒活血化瘀、扶正养阴为治疗原则，可采用大黄、当归、黄芪等中药组方。

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