云南省第二人民医院进修申请表.doc

云南省第二人民医院
医务人员进修申请表
姓 名
选送单位
进修科目
进修时间
地址：云南省昆明市青年路176号 邮编：650021
电话、传真：0871—65155679（医务部) 0871—65156650转2902
姓名

性 别

年龄

学历

照
片

民族

籍 贯

技术
职称

现任职务

进修科别

进修时间
由 年 月 日
至 年 月 日
工作单位

参加工作时间

单位级别请打勾
医学院校/省级/地市级/县市级/中医院/其他
医院级别请打勾
三级 /二级 /一级 /其他
单位通讯地址

单位邮政编码

联系电话（单位）

是否安排住宿

手机

医师（护士）执业证号码

医师(护士）资格证号码

主要学习工作经历

进修内容和要求

选送单位对进修专业的要求和
意见

（盖章）
年 月 日
接收进修科室意见
同意/不同意 到我科进修
时间： 年 月 日至 年 月 日
科室主任签名：
（盖章）
年 月 日
接收医院意见
报到时间:
（盖章)
年 月 日
医师（护士)执业证书复印件粘贴处：
医师(护士)资格证复印件粘贴处：